2017年1月10日13時(shí)40分，山西凌志達(dá)煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“凌志達(dá)煤業(yè)”)15202備用工作面運(yùn)輸順槽在牽引電氣列車過程中發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失109.3萬元。

企業(yè)概況

1.山西煤炭進(jìn)出口集團(tuán)有限公司概況

凌志達(dá)煤業(yè)隸屬于山西煤炭進(jìn)出口集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“山煤集團(tuán)”)。山煤集團(tuán)成立于1980年，位于山西省太原市小店區(qū)長(zhǎng)風(fēng)街115號(hào)，屬國(guó)有重點(diǎn)企業(yè)，是山西省政府確定的全省煤炭資源整合七家特大型主體之一。

2.山煤集團(tuán)煤業(yè)管理有限公司概況

山煤集團(tuán)直屬、控股煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作由山煤集團(tuán)煤業(yè)管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱“山煤煤業(yè)”)負(fù)責(zé)。山煤煤業(yè)于2010年12月17日成立，是山煤集團(tuán)下屬國(guó)有獨(dú)資子公司。

3.山煤集團(tuán)煤業(yè)管理有限公司晉東南分公司概況

山煤煤業(yè)晉東南分公司成立于2010年12月18日，位于山西省長(zhǎng)治市長(zhǎng)子縣丹朱鎮(zhèn)，是山煤煤業(yè)在晉東南地區(qū)的派出機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)長(zhǎng)治、晉城轄區(qū)7座煤礦的安全監(jiān)督和地方協(xié)調(diào)等工作。所轄7座礦井中長(zhǎng)治6座，晉城1座。

4、山西凌志達(dá)煤業(yè)有限公司概況

凌志達(dá)煤業(yè)屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦，位于山西省長(zhǎng)治市長(zhǎng)子縣色頭鎮(zhèn)色頭村西，生產(chǎn)礦井，現(xiàn)開采15#煤層，核定能力為126萬噸/年，低瓦斯礦井。礦井于1952年由長(zhǎng)子縣色頭鎮(zhèn)色頭村村民聯(lián)合投資組建，原名稱為色頭煤業(yè)合作社。1969年，礦井名稱變更為長(zhǎng)子縣地方國(guó)營(yíng)煤礦，隸屬于長(zhǎng)子縣人民政府。2000年6月，礦井改制，名稱變更為山西凌志達(dá)煤業(yè)有限公司，長(zhǎng)子縣人民政府持股91.8%，長(zhǎng)治市煤炭資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司持股8.2%。2003年3月3日，長(zhǎng)子縣人民政府委托山煤集團(tuán)對(duì)該礦進(jìn)行托管經(jīng)營(yíng)。2004年8月23日，隸屬關(guān)系變更為山煤集團(tuán)，山煤集團(tuán)持股62.99%，長(zhǎng)子縣人民政府持股32.54%，長(zhǎng)治市煤炭資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司持股4.47%。2009年10月，長(zhǎng)子縣國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司成立，長(zhǎng)子縣人民政府所持股份轉(zhuǎn)讓給長(zhǎng)子縣國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司。

事故發(fā)生經(jīng)過

2017年1月10日7時(shí),綜采預(yù)備隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張宏則組織召開該隊(duì)班前會(huì)，參加會(huì)議的人員共有22人。會(huì)上張宏則安排八點(diǎn)班的主要工作是排水、檢修、移動(dòng)電氣列車工作，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。由檢修工崔旭博等四人負(fù)責(zé)更換液壓支架管路、檢修刮板輸送機(jī)；班長(zhǎng)崔月亮等十六人負(fù)責(zé)移電氣列車、拆管和工作面清煤。

8時(shí)10分工人開始入井，9時(shí)10分左右到達(dá)15202備用工作面。班長(zhǎng)崔月亮首先帶領(lǐng)崔長(zhǎng)青、李文新、絞車司機(jī)張進(jìn)玲拆除并前移安裝了六根單軌吊，接著崔月亮、崔長(zhǎng)青、李文新、絞車司機(jī)董素剛、楊旭苗等人將巷道內(nèi)坡上方固定的回柱絞車和列車上固定的慢速絞車鋼絲繩繩頭固定點(diǎn)處各打設(shè)一根壓柱，崔月亮又組織李文新、張國(guó)強(qiáng)、楊旭苗等八人將巷道內(nèi)回柱絞車的鋼絲繩從絞車處拖到電氣列車處，并連接在電氣列車的第八節(jié)、第九節(jié)車之間的連接桿上。崔月亮安排其他人去拆管和清煤，自己和董素剛、崔長(zhǎng)青、李文新、張進(jìn)玲還有張宏則一起負(fù)責(zé)移動(dòng)電氣列車工作。董素剛檢查慢速絞車，張進(jìn)玲檢查回柱絞車，確認(rèn)安全后在絞車附近等命令。12時(shí)左右，隊(duì)長(zhǎng)張宏則從回柱絞車到電氣列車機(jī)尾進(jìn)行了全面檢查，確認(rèn)安全后，張宏則在轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭處使用語音喊話器發(fā)出命令，讓董素剛、張進(jìn)玲啟動(dòng)絞車。在移動(dòng)3-4m后受單軌吊上的限位裝置影響停止移車，拆除限位裝置。

13時(shí)左右，工人開始吃班中餐，13時(shí)30分繼續(xù)移電氣列車。崔月亮和李文新、崔長(zhǎng)青三人站在電氣列車的電纜車上負(fù)責(zé)摘、盤電纜。張宏則到轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭附近警戒，讓轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭附近的工人撤到安全地點(diǎn)后，使用語音喊話器讓董素剛、張進(jìn)玲繼續(xù)開動(dòng)絞車。13時(shí)40分左右，電氣列車向上移動(dòng)了十幾米后，突然下行，跑出幾十米后停了下來。張宏則喊“跑車了、弄著人啦”，工作面其他人聽到后，就往出事的地點(diǎn)跑。在距電氣列車車頭4 m處，看到崔月亮、李文新、崔長(zhǎng)青躺著地上。工作面作業(yè)人員用金屬網(wǎng)片制作了簡(jiǎn)易擔(dān)架，將三人先后抬至地面。

事故當(dāng)班入井帶班領(lǐng)導(dǎo)為安全副經(jīng)理索建文。索建文于6時(shí)30分參加了礦調(diào)度會(huì)，會(huì)上安排綜采預(yù)備隊(duì)八點(diǎn)班拉電氣列車。索建文于7時(shí)30分從主斜井入井，在井下中央變電所與零點(diǎn)班帶班領(lǐng)導(dǎo)安全指揮中心主任趙學(xué)文交接班。索建文先到15206綜采工作面進(jìn)行巡查，在12時(shí)左右又去15202備用工作面進(jìn)行巡查。到達(dá)15202備用工作面運(yùn)輸順槽時(shí)，工人們正在做拉電氣列車的準(zhǔn)備工作，隨后索建文去工作面及回風(fēng)順槽進(jìn)行了巡查。等索建文在返回到運(yùn)輸順槽時(shí)，事故已經(jīng)發(fā)生，現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員已經(jīng)將受傷人員抬離現(xiàn)場(chǎng)。索建文在井下東翼輔運(yùn)集中巷遇到了拉傷者的車輛，安排人員將三名傷者運(yùn)送到地面。

事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，本起事故為運(yùn)輸事故。

事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成1人死亡，2人受傷，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失109.3萬元。

事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起一般責(zé)任事故。

責(zé)任劃分及處理建議

(一)對(duì)責(zé)任人的處理建議

1.崔月亮，35歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)綜采預(yù)備隊(duì)采煤工，事故當(dāng)班班長(zhǎng)。移動(dòng)電氣列車時(shí)將牽引鋼絲繩連接在電氣列車中部；違章指揮并帶頭站在移動(dòng)的電纜車上作業(yè)。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中已經(jīng)死亡，不予追究。

2.許利紅，44歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)安監(jiān)隊(duì)安全檢查員，事故當(dāng)班15202備用工作面安全檢查員。現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督不到位。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，撤銷其安全員《煤礦特種作業(yè)操作資格證》(證號(hào):TM14042819720718681X)；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。

3.張進(jìn)玲，41歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)綜采預(yù)備隊(duì)絞車司機(jī)，事故當(dāng)班負(fù)責(zé)操作回柱絞車。在當(dāng)班移動(dòng)電氣列車時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常情況未及時(shí)停止絞車運(yùn)行。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。

4.董素剛，34歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)綜采預(yù)備隊(duì)絞車司機(jī)，事故當(dāng)班負(fù)責(zé)操作慢速絞車。在當(dāng)班移動(dòng)電氣列車時(shí)，發(fā)現(xiàn)崔月亮、李文新、崔長(zhǎng)青違章站在電纜車上的情況下未及時(shí)停止絞車運(yùn)行。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。

5.張宏則，50歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)綜采預(yù)備隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，全隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。由本隊(duì)鋪設(shè)的軌道質(zhì)量存在安全隱患；現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督?jīng)]有落實(shí)到重點(diǎn)環(huán)節(jié)，對(duì)崔月亮、李文新、崔長(zhǎng)青3人違章作業(yè)未予及時(shí)制止。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。

6.王文杰，53歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)綜采預(yù)備隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，跟班隊(duì)長(zhǎng)，當(dāng)班安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。

7.李富堂，52歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)安監(jiān)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，全隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)安全檢查員管理不嚴(yán)，教育不夠。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。

8.韓建華，38歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)運(yùn)輸科科長(zhǎng)，對(duì)全礦輔助運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施實(shí)施監(jiān)管，負(fù)責(zé)對(duì)外檢測(cè)、檢驗(yàn)工作。對(duì)15202備用工作面移電氣列車牽引絞車及鋼絲繩選型、鋼絲繩檢測(cè)檢驗(yàn)和日常檢查、鋪軌質(zhì)量等技術(shù)管理不到位；對(duì)崔月亮、李文新、崔長(zhǎng)青3人違章作業(yè)未予及時(shí)制止。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。

9.宋建紅，55歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)安全科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全檢查、隱患排查工作，負(fù)責(zé)管理安監(jiān)隊(duì)。對(duì)15202備用工作面移電氣列車牽引絞車及鋼絲繩選型、鋼絲繩檢測(cè)檢驗(yàn)和日常檢查、鋪軌質(zhì)量等安全隱患沒有及時(shí)排查。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款5000元。

10.趙紅松，53歲，中共黨員，凌志達(dá)煤業(yè)機(jī)電副經(jīng)理兼調(diào)度室主任，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電、運(yùn)輸工作，分管運(yùn)輸科、綜采預(yù)備隊(duì)，具體組織、指揮全礦生產(chǎn)工作。對(duì)15202備用工作面移電氣列車組織管理不力，對(duì)礦井運(yùn)輸工作管理不到位。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款10000元。

11.王海斌，52歲，中共黨員，凌志達(dá)煤業(yè)生產(chǎn)副經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)工作，分管調(diào)度室，2016年12月23日前任機(jī)電副經(jīng)理。擔(dān)任機(jī)電副經(jīng)理期間，礦井運(yùn)輸工作管理不到位；對(duì)15202備用工作面移電氣列車組織管理不力。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款10000元。

12.索建文，51歲，群眾，凌志達(dá)煤業(yè)安全副經(jīng)理，事故當(dāng)班入井帶班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)全礦安全及職工日常培訓(xùn)教育工作，分管安全科、培訓(xùn)中心、安監(jiān)隊(duì)。礦井安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)全礦職工安全培訓(xùn)工作抓的不嚴(yán)，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予記大過處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，給予罰款9000元。

13.劉旭明，52歲，中共黨員，凌志達(dá)煤業(yè)總經(jīng)理，具體負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。礦井安全管理不到位。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，給予黨內(nèi)警告處分；依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款3.7萬元(2016年年收入的30%)。

14.趙慶枝，53歲，中共黨員，凌志達(dá)煤業(yè)董事長(zhǎng)兼黨委書記，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后，安排調(diào)度室值班人員將事故發(fā)生時(shí)間進(jìn)行了修改。對(duì)謊報(bào)事故負(fù)主要責(zé)任。

建議：依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條的規(guī)定，對(duì)其誡免談話；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十三條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，給予記過處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十三條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款12.4萬元(2016年年收入的100%)。

15.柴俊忠，43歲，群眾，長(zhǎng)子縣煤炭工業(yè)局駐凌志達(dá)煤業(yè)安檢站站長(zhǎng)，事故當(dāng)班駐礦安全檢查員。對(duì)15202備用工作面移電氣列車安全監(jiān)督、檢查不到位。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。

建議：依據(jù)《山西省人民政府關(guān)于印發(fā)山西省行政機(jī)關(guān)及其工作人員行政過錯(cuò)責(zé)任追究暫行辦法的通知》(晉政發(fā)[2006]19號(hào))第二十九條的規(guī)定，給予記大過處分。

16.王安忠，54歲，中共黨員，山煤煤業(yè)安全副總經(jīng)理兼山煤煤業(yè)晉東南分公司經(jīng)理。山煤煤業(yè)晉東南分公司安全管理機(jī)構(gòu)不健全，安全生產(chǎn)管理人員配備不足，對(duì)凌志達(dá)煤業(yè)安全監(jiān)管不到位。對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項(xiàng)的規(guī)定，給予警告處分。

(二)對(duì)事故單位的處理建議

1.凌志達(dá)煤業(yè)發(fā)生事故，造成1人死亡，2人受傷，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第二款的規(guī)定，給予凌志達(dá)煤業(yè)罰款50萬元。

2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，暫扣凌志達(dá)煤業(yè)的《安全生產(chǎn)許可證》。

3.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(晉政辦發(fā)[2012]34號(hào))第四條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，責(zé)令凌志達(dá)煤業(yè)停產(chǎn)整頓一個(gè)月

事故聯(lián)合調(diào)查組

二〇一七年三月九日