甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦“11?11”頂板事故調(diào)查報(bào)告

注明：《蘭州監(jiān)察分局關(guān)于甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦 “11?11”頂板事故調(diào)查情況及處理意見的請(qǐng)示》已經(jīng)甘煤監(jiān)監(jiān) 一〔2016〕120號(hào)文件批復(fù)，現(xiàn)按規(guī)定將事故調(diào)查報(bào)告公布如下。

事故單位：甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦

事故時(shí)間：2016年11月11日4時(shí)40分

事故類別：頂板事故

傷亡人數(shù)：死亡1人

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦

“11?11”頂板事故調(diào)查報(bào)告

2016年11月11日4時(shí)40分，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦1711綜放工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失71.04萬元。

事故發(fā)生后，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦及時(shí)向甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司匯報(bào)了事故情況，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司向白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2016年11月11日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)依法成立了甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦“11?11”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，事故調(diào)查組邀請(qǐng)白銀市人民檢察院(委托平川區(qū)人民檢察院)派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對(duì)事故展開了全面調(diào)查，查清了事故原因及性質(zhì)，對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并提出了防范措施。

一、事故單位概況

(一)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司概況

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司是靖遠(yuǎn)煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司控股的上市公司(證券代碼：000552)，經(jīng)營范圍為煤炭采掘業(yè)。礦區(qū)總面積102km2，包含王家山、大寶魏、紅會(huì)3塊自然煤田，現(xiàn)有紅會(huì)一礦、紅會(huì)四礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦6處生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力1148萬噸/年。

(二)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦概況

1.礦井基本情況

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦位于甘肅省白銀市平川區(qū)境內(nèi)，地處靖遠(yuǎn)煤田紅會(huì)礦區(qū)中南部，井田走向長4.6km，傾斜長3.96km，面積18.2km2。

礦井由原紅會(huì)一礦、紅會(huì)二礦、紅會(huì)三礦、紅會(huì)五礦4對(duì)礦井合并而成，行政管理分為一采區(qū)、二采區(qū)，實(shí)行礦、區(qū)、隊(duì)三級(jí)管理。礦井地質(zhì)儲(chǔ)量18078.0萬噸，截止2016年11月底，保有地質(zhì)儲(chǔ)量5671.7萬噸，可采儲(chǔ)量3795.9萬噸；核定生產(chǎn)能力220萬噸/年。

礦井采用斜井多水平分區(qū)式開拓，井田淺部(+1500m水平以上)開拓方式為斜井多水平開拓，井田深部(+1500m水平以下)通過暗斜井集中開拓?，F(xiàn)生產(chǎn)采區(qū)為六、七采區(qū)，八采區(qū)正在開拓延伸?，F(xiàn)有2個(gè)回采工作面和1個(gè)準(zhǔn)備工作面，分別為1708、1711綜放工作面、613準(zhǔn)備工作面。采煤方法為走向長壁式采煤法，采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤開采。

礦井通風(fēng)方式為“四進(jìn)四回”兩翼對(duì)角式，總進(jìn)風(fēng)量為8708 m3/min，總回風(fēng)量為8854 m3/min；排水系統(tǒng)采用兩級(jí)排水方式，中央泵房設(shè)在1500水平；供電系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)雙回路供電；礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)；裝備有制氮、灌漿及KSS-200型束管監(jiān)測防滅火系統(tǒng)。

礦井屬低瓦斯礦井；煤塵具有爆炸性，爆炸指數(shù)為29.59%—39.14%；煤層自燃傾向性為易自燃，自燃發(fā)火期為3—6個(gè)月；水文地質(zhì)類型為中等。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證號(hào)：C6200002011031140112115，有效期至2017年12月31日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(甘)MK安許證字〔2015〕G004Y2，有效期至2017年12 月31 日；礦長吳克福，礦長安全資格證號(hào)：第1406202JY0053號(hào)，有效期至2017年5月28日；工商營業(yè)執(zhí)照號(hào)：9162000006064369XR，發(fā)證日期2016年9月20日。

3.事故發(fā)生前礦井生產(chǎn)情況

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)為礦黨委書記鄧生智，當(dāng)班兩次到1711綜放工作面進(jìn)行安全檢查，11日0時(shí)9分第一次到工作面，檢查時(shí)當(dāng)班人員正在對(duì)工作面上出口回風(fēng)巷頂板下沉墜網(wǎng)處進(jìn)行維修處理，2時(shí)45分第二次到工作面，但未到上出口和回風(fēng)巷進(jìn)行檢查。

(三)七采區(qū)及1711綜放工作面概況

1.七采區(qū)概況

七采區(qū)位于紅會(huì)一礦井田的東北部，北部、西部以F15斷層為界，北東部以紅會(huì)四礦邊界為界，東部、南部以煤層零點(diǎn)邊界為界，采區(qū)面積約4.7km2。在采區(qū)中部布置采區(qū)回風(fēng)下山和采區(qū)運(yùn)輸下山，南北兩翼開采，采區(qū)北部布置專用回風(fēng)巷與1540總回風(fēng)巷相連。采區(qū)共設(shè)計(jì)布置16個(gè)工作面，截至目前，正在開采1711、1708兩個(gè)綜放工作面。

2.1711綜放工作面概況

1711綜放工作面位于七采區(qū)中北部，煤層最大厚度12m，最小厚度3m，平均厚度7.68m，煤層結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)育一至五層夾矸，厚度在0.10～2.50m之間。煤層走向240°～310°，傾向NE，傾角3°～9°，平均5°。工作面煤層底板起伏變化較大，地質(zhì)構(gòu)造較為復(fù)雜，區(qū)內(nèi)發(fā)育16條斷層。煤層直接頂為厚度8.9m砂礫巖，膠結(jié)不好，松散易碎；基本頂為厚度1.47m細(xì)砂巖；直接底為厚度4.86m細(xì)砂巖。

工作面可采走向長度570m，傾斜寬183m，可采煤量86萬噸。采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤開采，機(jī)采高度平均3m,放頂煤高度平均4.68m。工作面采用1副ZZFT7200/20/30型端頭支架、6副ZZFG5200/19/32型過渡支架和115副ZZF5200/19/32型支撐掩護(hù)式低位放頂煤液壓支架控制頂板，使用MG300/700-QWD型雙滾筒采煤機(jī)落煤，全部垮落法管理頂板。工作面于2015年10月24日由綜放一隊(duì)開始回采，2016年10月份當(dāng)月揭露三條斷層，分別為F7-50正斷層、F7-16正斷層和F7-49正斷層；2016年11月8日夜班生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)接替綜放一隊(duì)回采，截至2016年11月10日早班推進(jìn)442m，剩余108m?，F(xiàn)工作面77#支架前煤幫揭露F7-16正斷層，落差0.5m；122#支架前及回風(fēng)巷揭露F7-49正斷層，斷層與工作面走向呈74°相交，產(chǎn)狀為52°NS、∠80°、H=4.0m。工作面72～115#共計(jì)44副支架前方煤壁夾矸厚度0.4～1.1m。

工作面兩道超前支護(hù)采用2.6m長花邊鋼梁作為棚梁，配合DW28-250/100型單體液壓支柱與HDJA-1000型鉸接頂梁，架設(shè)成雙排聯(lián)鎖走向抬棚支護(hù)，棚梁架于鉸接頂梁上面，棚梁上方采用半圓木或板皮將棚梁與頂板絞實(shí)，棚距1.0m；回風(fēng)巷超前支護(hù)距離40m，運(yùn)輸順槽超前支護(hù)距離80m。工作面上出口支護(hù)：上端頭采用3副ZZFG5200/19/32型過渡支架支護(hù)，端頭122#支架與回風(fēng)巷之間采用一對(duì)長4m的11#花邊鋼梁配合單體支柱“一梁四柱”邁步支護(hù)，回風(fēng)巷上幫架設(shè)一排單體液壓支柱與鉸接頂梁配合的走向抬棚支護(hù)至放頂線處。

(四)事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)位于1711綜放工作面上出口回風(fēng)巷處，此區(qū)域發(fā)育有F7-49正斷層?；仫L(fēng)巷斷面形狀為半圓拱形，凈寬3.8m，凈高3.3m，巷道采用錨網(wǎng)索支護(hù)，巷道拱頂打注7根2.6m長的錨桿，幫部及底角打注2.1m長的錨桿，錨桿間排距600×700mm并鋪設(shè)小孔徑網(wǎng)片，沿巷道中心線左右各0.75m處按3.0m間距呈三花形打注7m長的樹脂錨固劑錨索。

現(xiàn)場勘察時(shí)，回風(fēng)巷(沿進(jìn)入方向)超前支護(hù)第38副以里頂網(wǎng)撕破、頂板冒落，巷道基本被堵，冒落煤巖體約3.0m×3.0m×4.5m，以灰白色砂礫巖為主，松散破碎，4根花邊鋼梁、3根木板梁及兩副超前支護(hù)梁柱被冒落煤巖壓埋?；仫L(fēng)巷冒落區(qū)以外錨網(wǎng)索支護(hù)、超前支護(hù)及工作面上出口支護(hù)基本完好，巷道完整無嚴(yán)重變形；第37副超前支護(hù)左側(cè)支柱處有一供水閥門。實(shí)測現(xiàn)場風(fēng)速0.3m/s左右，CH4濃度為0.04%，CO濃度為3ppm,溫度為20℃,上隅角CH4濃度為0.31%。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月10日18時(shí)，生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)書記令張軍主持召開夜班班前會(huì)，夜班帶班副隊(duì)長張紅軍、王萬華，班長趙金生、陳軍平及職工14人，一采區(qū)跟班副區(qū)長孫建都、當(dāng)班安檢員王寶

珍、值班隊(duì)長伏鵬程、保衛(wèi)部牛新斌參加。班前會(huì)安排當(dāng)班工作任務(wù)有：割煤一刀、維修76-85#支架段煤幫、101-112#支架段煤幫破夾矸爆破作業(yè)、上出口處頂板墜包維修處理，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

班前會(huì)后生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)18人及孫建都、王寶珍下井，19時(shí)40分陸續(xù)到達(dá)1711綜放工作面，20時(shí)左右，張紅軍、孫建都、王寶珍分別向值班室和調(diào)度室匯報(bào)了工作面安全檢查情況及上出口處頂板墜包問題，當(dāng)班人員開始作業(yè)。張紅軍帶領(lǐng)人員在工作面76-85#支架間維修，王萬華帶領(lǐng)人員在101-112#支架段施工破夾矸炮眼，陳軍平帶領(lǐng)呂少珍等人在1711工作面上段架間清煤，其他各崗位工就位。上出口處頂板墜包未進(jìn)行維修處理。

生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)隊(duì)長董綱于22時(shí)30分到達(dá)1711工作面邊界聯(lián)巷，待22時(shí)40分工作面放炮結(jié)束后進(jìn)入工作面，發(fā)現(xiàn)上出口回風(fēng)巷處頂板下沉、頂網(wǎng)墜落并伴隨煤渣冒落，便組織王萬華、陳軍平、呂少珍等6人維修處理，孫建都、王寶珍在現(xiàn)場指揮及監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員剪掉墜落的頂網(wǎng)，架設(shè)木板梁和4根走向花邊鋼梁(2根4m長一梁四柱、2根2.6m長一梁三柱)進(jìn)行維修處理，至11月11日3時(shí)左右處理工作結(jié)束。董綱便安排工作面開始生產(chǎn)，約4時(shí)左右采煤機(jī)上行割煤至114#支架時(shí)， 85-86#支架間大量破碎頂煤冒落，工作面風(fēng)流減小，隨即停止采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)。張紅軍組織王萬華、趙金生、陳軍平、呂少珍從86#支架向下處理冒頂并清煤，董綱、王寶珍、孫建都等人在85#支架向上處理。約4時(shí)30分，刮板輸送機(jī)裝滿煤后，陳軍平安排呂少珍去回風(fēng)巷開冷卻水，并發(fā)信號(hào)聯(lián)系啟動(dòng)刮板輸送機(jī)，冷卻水開啟、刮板輸送機(jī)運(yùn)煤約10分鐘，張紅軍感覺工作面風(fēng)流仍然小，便安排陳軍平去查明原因。陳軍平查看后報(bào)告上出口回風(fēng)巷發(fā)生冒落，董綱、張紅軍、王萬華等人立即從工作面趕往上出口，同時(shí)安排陳軍平立即清點(diǎn)人員，發(fā)現(xiàn)缺少呂少珍。

(二)事故搶救情況

張紅軍、王萬華、趙金生等人立即架設(shè)支架加固冒頂區(qū)周圍頂板，同時(shí)組織人員清理冒落的煤渣進(jìn)行搜救，救援人員隨即發(fā)現(xiàn)呂少珍面部朝下、背部朝上、蜷縮著，大約20分鐘將人扒出，見其鼻子有出血，無其他外傷，現(xiàn)場進(jìn)行了簡短急救后，立即用擔(dān)架將呂少珍抬至1500井底車場運(yùn)送升井。同時(shí)，孫建都于5時(shí)26分電話向礦調(diào)度室匯報(bào)了事故情況。6時(shí)31分呂少珍升井，7時(shí)5分送至靖煤公司總醫(yī)院進(jìn)行搶救，8時(shí)50分，呂少珍搶救無效死亡。

法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告結(jié)論為：死者呂少珍，系生前因身體受埋(擠)壓致呼吸循環(huán)障礙而死亡。

(三)對(duì)本次事故應(yīng)急處置的評(píng)估

對(duì)于本次事故搶險(xiǎn)救援工作，分析救援報(bào)告及現(xiàn)場實(shí)際救援經(jīng)過，綜合評(píng)價(jià)認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時(shí)、處置措施得當(dāng)。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，該礦積極進(jìn)行事故善后處理和遇難者家屬安撫工作，與家屬協(xié)商溝通，按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故善后事宜進(jìn)行了妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

1711綜放工作面上出口回風(fēng)巷處于F7-49斷層應(yīng)力集中區(qū)，回風(fēng)巷頂板離層破碎的煤巖體受采動(dòng)影響下滑，將維修時(shí)架設(shè)不牢靠的支架摧倒冒落。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位，隱患處理不徹底。當(dāng)班人員未重視工作面采動(dòng)及爆破作業(yè)對(duì)上出口回風(fēng)巷頂板穩(wěn)定造成的影響，接班后未對(duì)上出口處頂板墜包隱患進(jìn)行處理，爆破作業(yè)后對(duì)該處破碎離層頂板墜網(wǎng)處理維修不徹底，支架架設(shè)不牢靠，未對(duì)安全質(zhì)量檢查驗(yàn)收；跟班安全管理人員在隱患處理后，再未對(duì)該地點(diǎn)進(jìn)行安全檢查，未安排專人對(duì)該區(qū)域頂板下沉及支護(hù)安全情況進(jìn)行監(jiān)控。

2.頂板技術(shù)管理存在漏洞。《1711綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》及過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施內(nèi)容不完善，兩道出現(xiàn)頂板離層下沉、斷層破碎帶時(shí)架棚支護(hù)措施不具體，缺乏針對(duì)性與技術(shù)指導(dǎo)性；生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)未對(duì)工作面上端及回風(fēng)巷過F7-49斷層時(shí)的頂板維護(hù)和支護(hù)方式進(jìn)行研究，未認(rèn)真分析11月9日工作面上端出現(xiàn)的頂板下沉墜網(wǎng)原因，未制定針對(duì)性的補(bǔ)充安全技術(shù)措施，致使當(dāng)班未能采取有效措施徹底消除事故隱患。

3.隱患排查及安全檢查制度未有效落實(shí)?，F(xiàn)場安全管理人員排查事故隱患不認(rèn)真、不全面，未及時(shí)采取措施消除隱患；區(qū)、礦兩級(jí)有關(guān)專業(yè)部室及管理人員對(duì)1711綜放工作面斷層發(fā)育、破碎頂板離層下落的隱患重視不夠，未發(fā)現(xiàn)工作面作業(yè)規(guī)程及相關(guān)安全技術(shù)措施不完善，缺乏針對(duì)性等問題，審批作業(yè)規(guī)程、措施把關(guān)不嚴(yán)；未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)未編制過F7-49斷層補(bǔ)充安全技術(shù)措施并督促整改。

4.職工安全培訓(xùn)不到位。生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)組織人員到1711綜放工作面生產(chǎn)前，未向全隊(duì)職工貫徹學(xué)習(xí)工作面作業(yè)規(guī)程及過地質(zhì)構(gòu)造帶相關(guān)安全技術(shù)措施，職工對(duì)工作面存在的事故隱患認(rèn)識(shí)不足，重大危險(xiǎn)源辨識(shí)不清。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，結(jié)合尸檢報(bào)告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為頂板事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、拍照攝像、查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見

(一)建議免于追究責(zé)任人員

呂少珍對(duì)作業(yè)現(xiàn)場重大危險(xiǎn)源辨識(shí)不清，在工作面上出口回風(fēng)巷頂板破碎離層危險(xiǎn)區(qū)域停留，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，建議免予追究其責(zé)任。

(二)建議給予政紀(jì)處分和行政處罰的人員

1.王萬華，當(dāng)班帶班副隊(duì)長，負(fù)責(zé)工作面上出口頂板墜網(wǎng)維修處理工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未重視工作面采動(dòng)及爆破作業(yè)對(duì)上出口回風(fēng)巷頂板穩(wěn)定造成的影響，接班后未對(duì)上出口處頂板墜包隱患進(jìn)行處理；對(duì)上出口回風(fēng)巷破碎離層頂板墜網(wǎng)處理維修不徹底，支架架設(shè)不牢靠，未對(duì)安全質(zhì)量檢查驗(yàn)收；隱患處理后再未進(jìn)行安全檢查和安排安全監(jiān)控。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予王萬華撤職處分，并處以4000元的罰款。

2.張紅軍，當(dāng)班帶班副隊(duì)長，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)工作面上出口回風(fēng)巷出現(xiàn)的頂板離層下落事故隱患重視不夠，未安排和督促處理隱患，對(duì)隱患處理情況未檢查驗(yàn)收和安全檢查，未安排安全監(jiān)控。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予張紅軍撤職處分，并處以4000元的罰款。

3.王寶珍，當(dāng)班安檢員。未按規(guī)定履行安全檢查職責(zé)，隱患排查不全面，爆破作業(yè)前未到上出口及回風(fēng)巷進(jìn)行安全檢查；對(duì)工作面上出口回風(fēng)巷出現(xiàn)的頂板離層下落事故隱患重視不夠，對(duì)隱患處理情況未進(jìn)行安全驗(yàn)收，隱患處理后再未進(jìn)行安全檢查，未提醒當(dāng)班人員辨識(shí)和監(jiān)控現(xiàn)場重大危險(xiǎn)源。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予王寶珍行政記大過處分，調(diào)離安檢員崗位，并處以4000元的罰款。

4.張萬寶，生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)技術(shù)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)本隊(duì)的技術(shù)管理及規(guī)程措施編制等工作。未按規(guī)定履行技術(shù)管理職責(zé)，未對(duì)工作面上端及回風(fēng)巷過F7-49斷層時(shí)的頂板維護(hù)方式和支護(hù)方式進(jìn)行認(rèn)真研究，未編制針對(duì)性的補(bǔ)充安全技術(shù)措施；未發(fā)現(xiàn)執(zhí)行的《1711綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》及過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施內(nèi)容不完善，兩道出現(xiàn)頂板離層下沉、斷層破碎帶時(shí)架棚支護(hù)措施不具體，缺乏針對(duì)性與技術(shù)指導(dǎo)性等問題。對(duì)本起事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予張萬寶行政記大過處分，并處以4000元的罰款。

5.令張軍，生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)黨支部書記，負(fù)責(zé)本隊(duì)職工安全培訓(xùn)工作，協(xié)助隊(duì)長抓好本單位安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行職工安全培訓(xùn)工作職責(zé)，生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)組織1711綜放工作面生產(chǎn)前，未組織向全隊(duì)職工貫徹學(xué)習(xí)工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施；未督促編制過F7-49斷層補(bǔ)充安全技術(shù)措施。對(duì)本起事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予令張軍行政記大過處分，并處以4000元的罰款。

6.董綱，生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)隊(duì)長，本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，當(dāng)班跟班隊(duì)長。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)工作面上出口回風(fēng)巷出現(xiàn)的頂板離層下落事故隱患重視不夠，現(xiàn)場重大危險(xiǎn)源辨識(shí)不清，未對(duì)隱患形成原因進(jìn)行分析即組織處理，隱患處理維修不徹底，未進(jìn)行安全質(zhì)量檢查驗(yàn)收，以及隱患處理后未再進(jìn)行安全檢查和安排安全監(jiān)控；未組織對(duì)工作面上端及回風(fēng)巷過F7-49斷層時(shí)的頂板維護(hù)和支護(hù)方式進(jìn)行研究，未安排和督促編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施；未督促做好全隊(duì)職工貫徹學(xué)習(xí)工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的培訓(xùn)工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予董綱撤職處分，并處以5000元的罰款。

7.孫建都，一采區(qū)副區(qū)長，負(fù)責(zé)一采區(qū)的技術(shù)管理、規(guī)程措施審批及日常安全檢查及隱患排查治理工作，當(dāng)班生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)跟班副區(qū)長。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)工作面上出口回風(fēng)巷出現(xiàn)的頂板離層下落事故隱患重視不夠，未及時(shí)督促處理隱患，未對(duì)隱患處理維修安全質(zhì)量進(jìn)行檢查驗(yàn)收，隱患處理后未再進(jìn)行安全檢查，未安排對(duì)現(xiàn)場重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控；未組織對(duì)1711工作面上端及回風(fēng)巷過F7-49斷層時(shí)的頂板維護(hù)和支護(hù)方式進(jìn)行研究，未督促生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施；審批作業(yè)規(guī)程、措施把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)《1711綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》及過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施不完善、缺乏針對(duì)性等問題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予孫建都撤職處分，并處以5000元的罰款。

8.孫志猛，一采區(qū)區(qū)長，一采區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)1711綜放工作面斷層發(fā)育、破碎頂板離層下落的隱患重視不夠，未督促生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)編制過F7-49斷層補(bǔ)充安全技術(shù)措施；未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)組織1711綜放工作面生產(chǎn)前，未向全隊(duì)職工貫徹學(xué)習(xí)工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的隱患并督促整改。對(duì)本起事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予孫志猛行政記大過處分，并處以4000元的罰款。

9.張愛民，一采區(qū)安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)一采區(qū)安全檢查工作。未按規(guī)定履行安全檢查職責(zé)，對(duì)1711綜放工作面斷層發(fā)育、破碎頂板離層下落的隱患重視不夠，未督促生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)編制過F7-49斷層補(bǔ)充安全技術(shù)措施；未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)組織1711綜放工作面生產(chǎn)前，未向全隊(duì)職工貫徹學(xué)習(xí)工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的隱患并督促整改。對(duì)本起事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予張愛民行政記大過處分，并處以4000元的罰款。

10.謝瑗，生產(chǎn)技術(shù)部部長，全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)部各項(xiàng)工作。未按規(guī)定履行技術(shù)管理職責(zé)，未組織對(duì)1711綜放工作面上端及回風(fēng)巷過F7-49斷層時(shí)的頂板維護(hù)和支護(hù)方式進(jìn)行研究，未督促生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施；審批作業(yè)規(guī)程、措施把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)《1711綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》及過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施不完善、缺乏針對(duì)性等問題。對(duì)本起事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予謝瑗行政記過處分，并處以4000元的罰款。

11.胡小明，安全監(jiān)察部部長，全面負(fù)責(zé)安全監(jiān)察部各項(xiàng)工作。未按規(guī)定履行安全檢查職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和督促生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)編制過F7-49斷層補(bǔ)充安全技術(shù)措施；未發(fā)現(xiàn)《1711綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》及過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施不完善、缺乏針對(duì)性等問題；未發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)組織1711綜放工作面生產(chǎn)前，未向全隊(duì)職工貫徹學(xué)習(xí)工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的隱患并督促整改。對(duì)本起事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予胡小明行政記過處分，并處以4000元的罰款。

12.令耀偉，生產(chǎn)副礦長，分管全礦采煤、生產(chǎn)任務(wù)計(jì)劃等工作。未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和督促生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)編制過F7-49斷層補(bǔ)充安全技術(shù)措施；審批作業(yè)規(guī)程、措施把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予令耀偉行政記過處分，并處以5000元的罰款。

13.馬宗斌，安全副礦長，分管全礦安全管理工作，生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)后100天安全生產(chǎn)承包負(fù)責(zé)人。未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和督促生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)編制過F7-49斷層補(bǔ)充安全技術(shù)措施；審批作業(yè)規(guī)程、措施把關(guān)不嚴(yán)；未發(fā)現(xiàn)和督促整改生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)安全培訓(xùn)方面存在的問題。對(duì)本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予馬宗斌行政記過處分，并處以6000元的罰款。

14.張軍，礦總工程師，分管全礦生產(chǎn)技術(shù)工作。未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，未督促相關(guān)技術(shù)部門研究和編制1711綜放工作面上端及回風(fēng)巷過F7-49斷層補(bǔ)充安全技術(shù)措施；審批作業(yè)規(guī)程、措施把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)《1711綜放工作面回采作業(yè)規(guī)程》及過地質(zhì)構(gòu)造帶安全技術(shù)措施不完善、缺乏針對(duì)性等問題。對(duì)本起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予張軍行政記過處分，并處以5000元的罰款。

15.鄧生智，礦黨委書記，分管職工教育培訓(xùn)工作，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，未對(duì)1711綜放工作面當(dāng)班上出口回風(fēng)巷出現(xiàn)的頂板離層下落事故隱患原因認(rèn)真分析，隱患處理后未進(jìn)行安全檢查，未安排對(duì)現(xiàn)場重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控；未發(fā)現(xiàn)和督促整改生產(chǎn)準(zhǔn)備隊(duì)安全培訓(xùn)方面存在的問題。對(duì)本起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)”的要求，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予鄧生智行政記過處分，并處以2015年度年收入30%計(jì)27710元的罰款。

16.吳克福，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)不細(xì)，未認(rèn)真督促相關(guān)部門排查治理1711綜放工作面過F7-49斷層時(shí)頂板維護(hù)方面的事故隱患；督促實(shí)施職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予吳克福行政記過處分，并處以2015年度年收入30%計(jì)31844元的罰款。

建議靖遠(yuǎn)煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司黨組織按照干部管理權(quán)限，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予事故相關(guān)責(zé)任人員黨紀(jì)處分。

五、對(duì)事故單位的行政處罰建議

甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦1711綜放工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，對(duì)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司紅會(huì)第一煤礦處以30萬元罰款的行政處罰。

六、防范措施

(一)強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督。采掘工作面要嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的要求管理頂幫，支護(hù)牢靠，管理到位，出現(xiàn)頂板破碎或支護(hù)失效的，要立即停止作業(yè)，徹底排除隱患，并組織進(jìn)行專門的安全質(zhì)量驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)正常作業(yè)。對(duì)現(xiàn)場薄弱環(huán)節(jié)和重大危險(xiǎn)源，要安排專人盯守監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故苗頭。

(二)切實(shí)加強(qiáng)頂板技術(shù)管理。采掘工作面地質(zhì)條件發(fā)生變化時(shí)，必須及時(shí)制定有針對(duì)性的安全技術(shù)措施，地質(zhì)條件相對(duì)變化復(fù)雜的區(qū)域，總工程師及相關(guān)負(fù)責(zé)人必須組織人員到現(xiàn)場進(jìn)行勘查研究，確定切實(shí)有效的頂幫維護(hù)措施和支護(hù)方式。綜放工作面回采期間，工作面及頂幫管理、爆破作業(yè)等必須嚴(yán)格按照《煤礦安全規(guī)程》的要求執(zhí)行。

(三)扎實(shí)開展事故隱患排查治理。要“舉一反三”，認(rèn)真排查治理頂板管理等方面的事故隱患，各級(jí)安全管理人員要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，檢查前要做到有預(yù)案、有內(nèi)容、有重點(diǎn)，認(rèn)真扎實(shí)排查事故隱患，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要及時(shí)督促處理和消除隱患。嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場跟班責(zé)任及礦領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，加強(qiáng)巡回安全檢查力度，避免安全檢查流于形式。

(四)強(qiáng)化職工安全教育培訓(xùn)。重點(diǎn)抓好各工種崗位責(zé)任制、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)，提高職工危險(xiǎn)源辨識(shí)能力和自保互保意識(shí)。各區(qū)隊(duì)要嚴(yán)格貫徹學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，堅(jiān)決杜絕職工安全培訓(xùn)不到位而組織作業(yè)情況的發(fā)生。