甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦“4·28”較大水害事故調(diào)查報告　　2017年4月28日19時5分，甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦(以下簡稱紅會一礦)1512機道掘進工作面發(fā)生一起較大水害(潰漿)事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失198.66萬元。

事故發(fā)生后，紅會一礦及時向甘肅靖遠煤電股份有限公司匯報了事故情況，甘肅靖遠煤電股份有限公司向白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局、甘肅省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和甘肅煤礦安全監(jiān)察局等單位報告了事故。接到事故報告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

2017年4月29日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，甘肅煤礦安全監(jiān)察局相關(guān)部室參加，會同甘肅省國有資產(chǎn)管理委員會、白銀市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、白銀市監(jiān)察局、白銀市公安局、白銀市總工會依法成立了紅會一礦“4·28”較大水害事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，事故調(diào)查組邀請白銀市人民檢察院(委托平川區(qū)人民檢察院)派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)甘肅靖遠煤電股份有限公司概況

甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司控股的上市公司(證券代碼：000552)，甘肅靖遠煤電股份有限公司下設(shè)有安監(jiān)局、生產(chǎn)部、通滅部等主要生產(chǎn)業(yè)務(wù)部室。

公司經(jīng)營范圍為煤炭采掘業(yè)。礦區(qū)總面積102km2，包含王家山、大寶魏、紅會3塊自然煤田，現(xiàn)有紅會一礦、紅會四礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦6處生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力1148萬噸/年。

(二)紅會一礦概況

1.礦井基本情況

紅會一礦位于甘肅省白銀市平川區(qū)境內(nèi)，地處靖遠煤田紅會礦區(qū)中南部，井田走向長4.6km，傾斜長3.96km，面積18.2km2。

礦井由原紅會一礦、紅會二礦、紅會三礦、紅會五礦4對礦井合并而成，行政管理分為一采區(qū)、二采區(qū)，實行礦、區(qū)、隊三級管理。截止2017年4月底，保有地質(zhì)儲量5563.8萬噸，可采儲量3860.1萬噸，核定生產(chǎn)能力220萬噸/年。

礦井采用斜井多水平分區(qū)式開拓，現(xiàn)有生產(chǎn)采區(qū)為六、七采區(qū)，掘進工程為五采區(qū)剩余區(qū)域的復(fù)采準備巷道和南翼井田的開拓巷道。礦井各采區(qū)均存在老窯破壞區(qū)復(fù)采的情況。采煤方法為走向長壁式采煤法，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采。

礦井通風(fēng)方式為“四進四回”兩翼對角式；排水系統(tǒng)采用兩級排水方式；供電系統(tǒng)實現(xiàn)雙回路供電；礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)；建立了束管監(jiān)測系統(tǒng)，采用黃泥灌漿、注氮防滅火。

礦井屬低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃，自然發(fā)火期為3—6個月，水文地質(zhì)類型為中等。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井生產(chǎn)情況

事故發(fā)生前礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)紀委書記丁煥仁在六采區(qū)1613綜放工作面帶班。

(三)五采區(qū)及1512機道掘進工作面概況

1.五采區(qū)概況

五采區(qū)位于井田中東部，2004年5月26日回采結(jié)束七個工作面，隱蔽致災(zāi)因素普查顯示，剩余區(qū)域受老窯不同程度破壞。

2016年，為回收五采區(qū)剩余資源，紅會一礦在五采區(qū)設(shè)計了1508、1512、1510三個綜放工作面。靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司于2016年7月26日以文件《關(guān)于呈報1512綜放工作面設(shè)計的請示批復(fù)》同意了紅會一礦1512綜放工作面的設(shè)計方案。批復(fù)明確要求“通過布置一條貫穿1510、1512兩個工作面的邊界聯(lián)巷且與1508機道聯(lián)巷勾通，形成工作面掘進期間的通風(fēng)、行人、運料、運煤、供電等主要生產(chǎn)系統(tǒng)”。紅會一礦未按照設(shè)計和批復(fù)要求，在未完成邊界聯(lián)巷掘進工程的情況下就組織1512機道掘進工作。

2.1512綜放工作面設(shè)計及機道概況

1512綜放工作面位于五采區(qū)南部，設(shè)計走向長280m，傾斜長150m，煤層平均厚度11.4m，可采儲量45萬噸。

1512機道掘進工作面設(shè)計工程量313.8m，平均坡度為+10o。該機道于2016年11月4日開始掘進，至11月23日掘進32m后繼續(xù)打鉆探測，鉆孔中涌出CO氣體超限，遂停掘采用灌漿方式治理，2017年3月20日停止灌漿，疏水至4月13日，還有889m3水未疏干。4月11日至4月15日進行了打鉆探測，驗證后出具了安全評估報告，并召開了專題會議，決定于4月15日恢復(fù)掘進，至4月23日繼續(xù)掘進了28m后，由于第28-36付木棚棚梁受壓變形嚴重，且迎頭揭露的黃泥穩(wěn)固性差，不易控制，工作面再次停掘。對變形的木棚用鋼棚套棚加強支護后，4月26日恢復(fù)掘進，截至事故發(fā)生巷道累計掘進63m。

該巷道在揭露老空區(qū)后迎頭為黃泥和煤矸膠結(jié)物，礦井現(xiàn)有鉆探設(shè)備有夾鉆、絞鉆現(xiàn)象，未按規(guī)程要求進行探放水作業(yè)。巷道開口至31m處采用錨網(wǎng)噴支護，揭露老空區(qū)后巷道采用梯形木棚支護，棚距均為0.6m，其中第30-36付木棚間套有8付規(guī)格為43kg/m的鋼軌梯形棚以加強支護。

(四)事故地點概況

事故潰漿點位于1512機道掘進工作面迎頭左上角，現(xiàn)場勘察時發(fā)現(xiàn)該處有一喇叭狀潰漿洞，洞口直徑30cm。潰出的泥漿比較粘稠，一直涌到機道口，不均勻分布在整個巷道的底板上，潰漿量約為115m3。整條巷道支護完整，未發(fā)現(xiàn)棚腿及棚梁歪斜和折斷現(xiàn)象。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年4月28日12時，二采區(qū)綜掘二隊隊長董軍主持召開中班班前會，1512機道掘進工作面跟班隊長茹建軍、班長王成虎、副班長石滿屯、驗收員周自成、安檢員魏邦發(fā)等9人以及1608掘進工作面的作業(yè)人員參加。會上董軍交代了安全注意事項和任務(wù)分工安排。13時30分，中班人員開始入井，14時到達工作面為掘進做預(yù)備工作，14時30分交接班，安全巡視結(jié)束后開始掘進施工作業(yè)。18時15分，工作面架好第一付木棚，并掛好了金屬網(wǎng)片，前方左側(cè)出現(xiàn)了“淌黃泥”的現(xiàn)象，安檢員魏邦發(fā)向安檢站做了匯報，隨后當(dāng)班人員自棚左肩起至巷道中心線位置向上45o打了4根3m長穿桿(用24kg/m廢舊鋼軌加工而成)，以控制前方頂板。19時5分，準備背頂工作時，從工作面左上角突然涌出黃泥漿，將魏邦發(fā)和茹建軍兩人腰部以下淹埋。現(xiàn)場作業(yè)人員周自成、王成虎、石滿屯等人立即刨黃泥漿救人，十幾秒后，潰漿點又涌出黃泥漿，班長王成虎喊了一聲“快跑”，其他人員迅速撤離事故地點至機道口，涌出的黃泥將茹建軍、魏邦發(fā)和參與搶救的周自成完全淹埋。

(二)事故搶救情況

事故發(fā)生后，班長王成虎打電話向礦調(diào)度室匯報事故情況。此時，黃泥漿已流至機道口，人員無法進入，現(xiàn)場人員向事故地點鋪板皮挖泥救人，十幾分鐘后附近工人趕到并參與救援。

接到事故報告后，礦方立即安排相關(guān)人員和救護隊員入井參與救援工作，21時15分三名被淹埋人員救出并送往靖煤總醫(yī)院進行搶救，21時45分經(jīng)搶救無效死亡。

法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定報告結(jié)論為：茹建軍、魏邦發(fā)、周自成三人均系生前因窒息而引起死亡。

附：遇難人員基本情況

(三)事故應(yīng)急處置的評估

對事故搶險救援工作、分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過綜合評價認為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時。但現(xiàn)場人員缺乏潰漿后自救互救知識，撤離不及時導(dǎo)致事故擴大。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司和紅會一礦積極進行善后處理和遇難者家屬安撫工作，與家屬協(xié)商溝通，按照相關(guān)規(guī)定，簽署了賠償協(xié)議書，對善后事宜進行了妥善處理。

三、事故原因、類別和性質(zhì)

(一)直接原因

1512機道掘進工作面在過老窯破壞區(qū)時，未查明灌漿后的泥漿積存情況，當(dāng)班作業(yè)人員對出現(xiàn)的潰漿征兆未做出正確判斷，冒險作業(yè)，受到掘進擾動的漿體從工作面左上角突然潰出，將3名作業(yè)人員涌倒淹埋。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場安全管理不到位。(1)危險源辨識能力不足，事故當(dāng)班未嚴格執(zhí)行《1512工作面機道恢復(fù)掘進安全技術(shù)措施》中“要隨時探測所灌黃泥的膠結(jié)情況，當(dāng)黃泥較稀、有涌冒現(xiàn)象時必須停止掘進”的規(guī)定，出現(xiàn)潰漿征兆時，現(xiàn)場人員未及時停止施工作業(yè)并撤出人員。(2)探放水措施不落實，事故工作面未堅持“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的方針，在礦井現(xiàn)有鉆探設(shè)備無法在老窯破壞區(qū)進行有效驗證的情況下，未采取其它有效的探水疏水措施。

2.施工組織和技術(shù)管理存在漏洞和缺陷。(1)未嚴格按照設(shè)計批復(fù)組織施工，邊界聯(lián)絡(luò)巷未施工完成就組織1512機道開始掘進。(2)對灌漿后的脫水量和脫水時間，長期沿用習(xí)慣性經(jīng)驗，未明確規(guī)范灌漿和脫水的相關(guān)技術(shù)參數(shù)。4月26日再次恢復(fù)掘進前，未對積漿情況重新進行安全評估。(3)未針對該區(qū)域的地質(zhì)條件設(shè)計可靠有效的防潰漿措施，在巷道頂板壓力突然增大的情況下，未全面分析隱患成因，僅采取加強支護，在隱患未全部排除的情況下繼續(xù)施工掘進。

3.隱患排查治理不徹底。(1)礦井隱蔽致災(zāi)因素普查不到位，未能查清老窯破壞區(qū)的具體情況，未發(fā)現(xiàn)1512機道掘進工作面前上方積存泥漿的情況。(2)安全生產(chǎn)的相關(guān)制度建立不完善。未制定關(guān)于灌漿脫水量和脫水時間以及防止?jié){的相關(guān)要求和制度。在礦井現(xiàn)有鉆探設(shè)備不能有效防控前方區(qū)域未知災(zāi)害時未制定相關(guān)措施和制度。

4.職工安全培訓(xùn)工作不到位。(1)對職工的安全知識教育和培訓(xùn)實效不夠，從業(yè)人員對于水害防治的相關(guān)知識掌握不夠，自保互救能力不夠，安全防范意識淡薄，危險源辨識能力和風(fēng)險預(yù)判能力有待進一步提高。(2)班組組織學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程不透徹，不能保證學(xué)習(xí)的效果，很難從根本上讓現(xiàn)場管理人員及施工作業(yè)人員了解該工作面存在的危險源及其它事故隱患。

5.安全監(jiān)督管理不到位。(1)對于各個職能部門的安全生產(chǎn)責(zé)任，未能嚴格通過一系列相關(guān)的規(guī)章制度來加以確認，隱患排查和上報的制度未有效落實。(2)二采區(qū)安監(jiān)站當(dāng)班值班員在接到掘進迎頭“淌黃泥”，明顯出現(xiàn)事故征兆的匯報后，未向礦調(diào)度室及安監(jiān)部匯報。(3)甘肅靖遠煤電股份有限公司相關(guān)部室對紅會一礦指導(dǎo)管理不細致，對礦井未按照批復(fù)施工和未采取有效探放水措施的隱患督促整改不力。

(三)事故類別

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、結(jié)合尸檢報告結(jié)論，綜合分析認定：該起事故為水害(潰漿)事故。

(四)事故性質(zhì)

通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見

(一)免于追究責(zé)任人員

1.茹建軍，紅會一礦綜掘二隊跟班副隊長，負責(zé)當(dāng)班安全工作。在掘進工作面已經(jīng)出現(xiàn)潰漿征兆的情況下，未及時撤出作業(yè)人員，帶頭冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責(zé)任。

2.魏邦發(fā)，紅會一礦當(dāng)班跟班安檢員。未按規(guī)定履行安全監(jiān)督檢查職責(zé)，在掘進工作面已經(jīng)出現(xiàn)潰漿征兆的情況下，未及時停止受威脅區(qū)域的作業(yè)活動、撤出作業(yè)人員，對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責(zé)任。

3.周自成，紅會一礦綜掘二隊當(dāng)班驗收員，負責(zé)當(dāng)班的工程質(zhì)量管理工作。重大危險源辨識能力不足，在掘進工作面已經(jīng)出現(xiàn)潰漿征兆的情況下未及時撤離，盲目施救造成事故擴大，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。鑒于其在事故中遇難，免予追究責(zé)任。

(二)建議給予政紀、黨紀處分和行政處罰的人員

1.王成虎，紅會一礦綜掘二隊當(dāng)班班長，負責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場安全生產(chǎn)。重大危險源辨識能力不足，在掘進工作面已經(jīng)出現(xiàn)潰漿征兆的情況下，未及時停止受威脅區(qū)域的作業(yè)活動、撤出作業(yè)人員，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予其留用察看一年的行政處分。

2.宋廷家，紅會一礦二采區(qū)安檢站值班安檢員，負責(zé)當(dāng)班全區(qū)的安全生產(chǎn)的隱患記錄和協(xié)調(diào)調(diào)度工作。崗位責(zé)任制落實不到位，事故發(fā)生前接到井下安檢員匯報掘進工作面“淌黃泥”的電話后，未引起足夠重視，沒有立即向安檢站長和安檢部匯報，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，建議給予其留用察看一年的行政處分。

3.董軍，紅會一礦綜掘二隊隊長，本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負責(zé)全隊安全生產(chǎn)。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對工作面出現(xiàn)的事故隱患重視不夠，事故工作面恢復(fù)掘進前，未安排和督促完善補充安全技術(shù)措施，在鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，未采取其他安全有效防控措施消除隱患；未對事故地點“滴水”、“淌黃泥”的形成原因進行全面分析，重大危險源辨識能力不足，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以3000元的罰款。

4.柴國勝，紅會一礦綜掘二隊黨支部書記，負責(zé)全隊職工的安全培訓(xùn)教育工作。未認真履行職工安全培訓(xùn)工作職責(zé)，全隊職工貫徹學(xué)習(xí)工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施不到位，不能有效辨識重大危險源，自保互保能力不夠，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，并處以3000元的罰款。

5.胡建明，紅會一礦二采區(qū)主任工程師，負責(zé)現(xiàn)場施工的技術(shù)管理。落實排查治理事故隱患工作不到位，未能識別可能導(dǎo)致事故的危險因素，未能提出有效消除灌漿區(qū)域潰漿事故隱患的技術(shù)方案措施，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其5000元的罰款。

6.呂向春，紅會一礦二采區(qū)通滅副區(qū)長，負責(zé)二采區(qū)“一通三防”及全區(qū)采掘工作面受老窯破壞區(qū)域的灌漿治理。落實排查治理事故隱患工作不到位，未能識別可能導(dǎo)致事故的危險因素，在恢復(fù)1512機道掘進工作面的施工前未采取有效措施查明灌漿區(qū)漿水是否疏干，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以4000元的罰款。

7.唐文山，紅會一礦二采區(qū)區(qū)長，二采區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負責(zé)二采區(qū)的技術(shù)管理、規(guī)程措施審批、日常安全檢查及隱患排查治理工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對工作面出現(xiàn)的事故隱患重視不夠，事故工作面恢復(fù)掘進前，未安排和督促完善補充安全技術(shù)措施，在鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，未采取其他安全有效措施；未對事故地點“滴水”、“淌黃泥”的形成原因進行全面分析，風(fēng)險研判能力不足，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以4500元的罰款。

8.陳學(xué)榮，紅會一礦二采區(qū)黨總支書記，和區(qū)長共同負責(zé)全區(qū)的安全生產(chǎn)，分管職工教育培訓(xùn)工作。未認真履行職工安全培訓(xùn)工作職責(zé)，全隊職工學(xué)習(xí)貫徹工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施不到位，作業(yè)人員不能有效辨識重大危險源，自保互保能力不夠，對事故負重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分，并處以4500元的罰款。

9.譚鵬峰，紅會一礦二采區(qū)安檢站站長，負責(zé)二采區(qū)安全監(jiān)督檢查工作。風(fēng)險研判能力不足，未能及時檢查發(fā)現(xiàn)1512機道掘進工作面未落實探放水措施施工的隱患，未有效制止事故地點的施工作業(yè)。對安檢員管理教育不到位，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以4000元的罰款。

10.王文博，紅會一礦通滅部技術(shù)員，負責(zé)二采區(qū)的“一通三防”管理工作。落實預(yù)防事故隱患工作不到位，對灌漿水未徹底疏干的隱患重視不足，技術(shù)分析不到位，在編制疏水評價報告時，沒有考慮到未疏干灌漿水可能造成事故發(fā)生的危險因素，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其4000元的罰款。

11.李天俊，紅會一礦通滅部部長，負責(zé)礦井“一通三防”工作，并負責(zé)對老窯破壞區(qū)的灌漿治理工作及灌漿脫水情況做出評估。落實排查治理事故隱患工作不到位，未能識別可能導(dǎo)致事故的危險因素，未組織制定規(guī)范灌漿、疏水時間的相關(guān)規(guī)定，未明確脫水量和最短脫水時間，疏水時間僅憑經(jīng)驗。未充分考慮原老窯破壞造成的復(fù)雜情況，在恢復(fù)1512機道掘進工作面的施工前未采取有效措施查明灌漿區(qū)漿水是否疏干，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以5000元的罰款。

12.李寶軍，紅會一礦生產(chǎn)技術(shù)部副部長，負責(zé)礦井的地測防治水工作，具體負責(zé)礦井探放水工作。對工作面出現(xiàn)的事故隱患重視不夠，未充分考慮原老窯破壞造成的復(fù)雜情況。在鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，未提出其它安全有效防控技術(shù)措施，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以4000元的罰款。

13.謝瑗，紅會一礦生產(chǎn)技術(shù)部副部長(主持工作)，負責(zé)全礦采掘?qū)I(yè)安全技術(shù)管理、采掘工作面設(shè)計和接續(xù)工作安排，并負責(zé)對礦井采掘工作面的評估。未嚴格按照靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司關(guān)于1512綜放工作面設(shè)計批復(fù)的要求進行施工，在邊界聯(lián)絡(luò)巷未施工到位就提前安排1512機道施工作業(yè)。對1512機道工作面出現(xiàn)的事故隱患重視不夠，在鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，未提出其它安全有效防控技術(shù)措施，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以5000元的罰款。

14.胡小明，紅會一礦安全檢查部副部長(主持工作)，負責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查，督促現(xiàn)場各類安全技術(shù)措施的落實及礦井隱患的排查。未能及時發(fā)現(xiàn)1512機道掘進工作面未落實探放水措施的隱患，對事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大后，未能全面有效分析隱患成因，風(fēng)險研判能力不足。未有效督促安檢員落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政降級處分，并處以5000元的罰款。

15.頡尚武，紅會一礦通滅副總工程師，負責(zé)礦井“一通三防”技術(shù)工作。落實排查治理事故隱患工作不到位，未能識別可能導(dǎo)致事故的危險因素，未制定規(guī)范灌漿、疏水時間的相關(guān)規(guī)定，未明確脫水量和最短脫水時間，疏水時間僅憑經(jīng)驗，未充分考慮原老窯破壞造成的復(fù)雜情況，在恢復(fù)1512機道掘進工作面的施工前未采取有效措施查明灌漿區(qū)漿水是否疏干，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政記大過處分，并處以5000元的罰款。

16.張建忠，紅會一礦安全副總工程師，負責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查，負責(zé)審批安全技術(shù)措施和落實執(zhí)行情況。對工作面產(chǎn)生的事故隱患重視不夠，對事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大后，未能全面有效分析隱患成因，風(fēng)險研判能力不足。未能及時發(fā)現(xiàn)1512機道掘進工作面未落實探放水措施的隱患，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政記大過處分，并處以5000元的罰款。

17.張軍，紅會一礦總工程師，負責(zé)礦井的發(fā)展規(guī)劃、采掘接續(xù)、“一通三防”和地測防治水工作。未督促落實1512綜放工作面按設(shè)計批復(fù)要求進行施工。未充分考慮老窯破壞造成的復(fù)雜情況，在恢復(fù)1512機道掘進工作面的施工前未采取有效措施查明灌漿區(qū)漿水是否疏干。在礦井現(xiàn)有鉆探設(shè)備無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，未采取其它安全有效防控措施，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以8000元的罰款。

18.王世隆，紅會一礦生產(chǎn)副礦長，主管全礦的掘進管理工作。未督促落實1512綜放工作面按設(shè)計批復(fù)要求進行施工。在礦井現(xiàn)有鉆探設(shè)備無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，未采取其他安全有效防控措施。未督促落實1512機道掘進工作面探放水措施，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，并處以8000元的罰款。

19.馬宗斌，紅會一礦安全副礦長，負責(zé)全礦安全管理工作。未督促落實1512綜放工作面按設(shè)計批復(fù)要求進行施工。對工作面產(chǎn)生的事故隱患重視不夠，在事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大后，未能有效制止工作面掘進施工作業(yè)，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政記過處分，并處以3000元的罰款。

20.吳克福，紅會一礦礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未按規(guī)定履行安全管理職責(zé)，1512綜放工作面未按設(shè)計批復(fù)要求進行施工。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不嚴不細，督促實施職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位。未認真督促排查治理1512機道掘進巷道的事故隱患，對事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大的隱患認識不足，重視不夠，在沒有完全排除事故隱患的情況下未停止掘進1512機道，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條規(guī)定，建議給予其行政撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人，并處以45000元(2016年度收入40%)的罰款。

21.劉桂林，紅會一礦黨委書記，分管職工教育培訓(xùn)工作。未認真履行職工安全培訓(xùn)工作職責(zé)，監(jiān)督職工貫徹學(xué)習(xí)工作面相關(guān)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施不到位，風(fēng)險研判能力不足，對事故負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分，并處以50800元(2016年度收入40%)的罰款。

22.冉玉江，甘肅靖遠煤電股份有限公司駐紅會一礦安監(jiān)處負責(zé)人。對紅會一礦1512綜放工作面未按設(shè)計批復(fù)要求進行施工的違規(guī)行為未加以制止，對工作面產(chǎn)生的事故隱患重視不夠，在礦井現(xiàn)有鉆探無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，未督促煤礦采取其他安全有效防控措施；未督促煤礦對事故地點“滴水”、“淌黃泥”和巷道頂板壓力突然增大的形成原因進行全面分析，風(fēng)險研判能力不足，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政記大過處分，并處以8000元的罰款。

23.白鳳彪，甘肅靖遠煤電股份有限公司生產(chǎn)部副部長。對紅會一礦1512綜放工作面未按設(shè)計批復(fù)要求進行施工的違規(guī)行為未加以制止，在礦井現(xiàn)有鉆探設(shè)備無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，未督促煤礦采取其他安全有效防控措施，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政記過處分，并處以3000元的罰款。

24.武沖，甘肅靖遠煤電股份有限公司通滅部部長。未嚴格督促煤礦在作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施中明確規(guī)定脫水量和最短脫水時間，在灌漿區(qū)域的施工前未督促煤礦采取有效措施查明灌漿區(qū)漿水是否疏干，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政警告處分，并處以4000元的罰款。

25.李振明，甘肅靖遠煤電股份有限公司生產(chǎn)部部長。對紅會一礦1512綜放工作面未按設(shè)計批復(fù)要求進行施工的違規(guī)行為未加以制止，未督促煤礦在礦井現(xiàn)有鉆探設(shè)備無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域隱患時，采取其他安全有效防控措施，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政警告處分，并處以4000元的罰款。

26.馬志鵬，甘肅靖遠煤電股份有限公司安監(jiān)局副局長(主持工作)。對紅會一礦1512綜放工作面未按設(shè)計批復(fù)要求進行施工的違規(guī)行為未加以制止，未嚴格督促煤礦認真排查事故隱患，未嚴格督促煤礦提高從業(yè)人員重大危險源辨識能力，對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予其行政警告處分，并處以4000元的罰款。

27.高宏杰，靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，負責(zé)安全、機電管理工作。對紅會一礦1512綜放工作面未按設(shè)計批復(fù)要求進行施工的違規(guī)行為失察，對事故煤礦現(xiàn)有鉆探設(shè)備無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域的事故隱患失察，對事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司在全公司范圍內(nèi)對其通報批評。

28.高小明，靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司總工程師、副總經(jīng)理，負責(zé)生產(chǎn)、通滅管理和技術(shù)工作。對紅會一礦1512綜放工作面未按設(shè)計批復(fù)要求進行施工的違規(guī)行為失察，對事故煤礦灌漿和脫水沒有明確規(guī)定，長期沿用習(xí)慣性經(jīng)驗的事故隱患失察，對事故煤礦現(xiàn)有鉆探設(shè)備無法有效防控掘進工作面前方未知區(qū)域的事故隱患失察，對事故發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司在全公司范圍內(nèi)對其通報批評。

五、對事故單位的行政處罰建議

紅會一礦1512機道掘進工作面發(fā)生一起水害(潰漿)事故，造成3人死亡，該起事故是一起責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司安全管理滑坡，導(dǎo)致發(fā)生較大事故，責(zé)成靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司向甘肅省人民政府做出深刻書面檢查。

六、防范措施

(一)強化現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督。紅會一礦要嚴格按照作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的要求做好防治水工作，堅持“預(yù)測預(yù)報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的基本原則。對老窯破壞區(qū)域，掘進施工中嚴格按照規(guī)程的要求，確保長鉆孔超前距保持30m以上。跟班安檢員必須發(fā)揮監(jiān)督作用，督促現(xiàn)場按章作業(yè)。對現(xiàn)場薄弱環(huán)節(jié)和重大危險源，帶班領(lǐng)導(dǎo)要專門盯守監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

(二)扎實開展事故隱患排查治理，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴格落實。紅會一礦要反思在安全生產(chǎn)工作中存在的問題，認真排查治理防治水(防潰漿)方面的事故隱患。要進一步完善健全各級負責(zé)人、各部門、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，使安全責(zé)任更加規(guī)范、明確，并嚴格責(zé)任的督查及追究制度，保證責(zé)任的落實。嚴格按照設(shè)計及批復(fù)施工作業(yè)，要從制度上規(guī)范礦井地質(zhì)水情水害預(yù)報及灌漿脫水工作，從各級負責(zé)人、各部門、各崗位上加強責(zé)任風(fēng)險意識，做好各種事故隱患的排查治理工作，保證在地質(zhì)破壞區(qū)域或灌漿區(qū)域作業(yè)施工的安全。并嚴格落實隱患排查和上報制度，確保上報通道的暢通，使管理決策層能在第一時間掌握井下危及生命安全的重大隱患。

(三)強化職工安全教育培訓(xùn)。紅會一礦要通過扎實的培訓(xùn)，進一步提高煤礦干部職工對安全生產(chǎn)工作的認識，堅決杜絕工作中麻痹松懈思想、杜絕僥幸心理。要重點抓好各工種崗位責(zé)任制、操作規(guī)程和安全技術(shù)措施的貫徹執(zhí)行，提高職工危險源辨識和安全風(fēng)險預(yù)判能力及自保互保意識。要從井下作業(yè)場所的實際出發(fā)，充分考慮作業(yè)區(qū)域的風(fēng)險特征，讓職工對自身崗位、涉及到的場所、作業(yè)過程可能產(chǎn)生的危險源，從管理、技術(shù)、操作、環(huán)境各方面進行辨識。各區(qū)隊要嚴格貫徹學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，提高職工井下風(fēng)險預(yù)判能力，遇有險情時能夠及時迅速撤出危險區(qū)域。

(四)甘肅靖遠煤電股份有限公司要對煤礦復(fù)采作業(yè)進行技術(shù)論證。對于老窯破壞區(qū)的復(fù)采工作，依靠現(xiàn)有技術(shù)力量、技術(shù)裝備和技術(shù)手段不能保證安全的，不得批準礦井復(fù)采作業(yè)。要舉一反三，強化對所屬其它煤礦防治水工作的監(jiān)督檢查，督促各礦加強水文地質(zhì)基礎(chǔ)工作，做好地質(zhì)構(gòu)造補充勘查與隱蔽致災(zāi)普查工作，嚴格落實探放水“十六字”工作方針。要研究制定灌漿防滅火脫水時間的相關(guān)規(guī)定，精細灌漿后脫水量統(tǒng)計，嚴防冒險作業(yè)。

(五)甘肅靖遠煤電股份有限公司要嚴格審批所屬煤礦的生產(chǎn)、采區(qū)設(shè)計，并在日常監(jiān)督檢查中落實責(zé)任，督促煤礦企業(yè)嚴格按照批復(fù)的設(shè)計組織施工，如有重大變更，必須重新審查，確保所屬煤礦安全生產(chǎn)。各部室要落實監(jiān)管責(zé)任和技術(shù)指導(dǎo)責(zé)任，強化對各礦關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點工程的隱患排查治理，查漏洞、補短板。

(六)靖遠煤業(yè)集團有限責(zé)任公司要進一步樹立安全發(fā)展理念，堅持以人為本，始終把安全生產(chǎn)放在首要位置，正確處理安全和發(fā)展的關(guān)系。要根據(jù)所屬煤礦煤層地質(zhì)賦存條件、災(zāi)害嚴重程度及采掘接續(xù)情況，合理安排、調(diào)整所屬礦井月度及年度生產(chǎn)任務(wù)，嚴禁超能力下達生產(chǎn)任務(wù)，為確保所屬煤礦不安全不生產(chǎn)，適當(dāng)核減生產(chǎn)任務(wù)。

甘肅靖遠煤電股份有限公司紅會第一煤礦

“4·28”較大水害事故調(diào)查組

2017年5月27日