大柳塔煤礦“9·4”登高作業墜落事故調查情況

2015年9月4日12時52分，大柳塔煤礦綜采一隊發生一起登高作業墜落事故，造成一人死亡。

一、事故概況

事故單位：大柳塔煤礦

事故時間：2015年9月4日

事故地點：52302回順距工作面38米水倉與順槽交叉口處

事故類別：其它事故

二、事故發生經過及救援情況

2015年9月4日7點20分，綜采一隊正常組織召開八點班班前會，班前會由采煤技術員陳建華主持并對安全生產具體工作做了安排，書記沈永紅對井下安全注意事項進行了強調。

8點30分組織入井，人員到達工作面后，跟班隊長郝俊信安排當班人員在52302運順放絞車鋼絲繩，拆卸移變軌道螺絲，為第二天拉移變做準備。

大約11時07分，班長康利軍巡查發現回風巷排水管路拆除完畢，于是帶著李生龍、高飛龍、張薦浩、白斌、李賢奎、王癸等7人去52302回順距工作面38m水倉與順槽交叉口處補打木點柱。

12點52分，打了三組六根木點柱，第七根木點柱運到位后并立起，其中4人去抬另一根木點柱，期間班長康利軍安排李生龍在下面扶著木點柱，副班長高飛龍站在爬梯上扶著木點柱的上面，康利軍去拿鐵絲準備把木點柱固定。隨后高飛龍叫李生龍去拿木墊板和木楔子準備加固，自己一個人扶著，就在李生龍松手離開時聽到“倒了、倒了”，回頭發現木點柱傾倒，高飛龍抱著木點柱摔下來，致木點柱砸在其胸部。現場人員發現后立即施救，礦立即啟動應急預案，并將其送往神東總醫院進行搶救，經搶救無效于13時28分死亡。

三、事故原因分析

(一)直接原因

副班長高飛龍違章指揮、違章作業，是造成這起事故的直接原因。

1.副班長高飛龍違章指揮，擅自將協同作業人員李生龍派出2米處爬梯下取木墊板、木楔子，在無人協同配合的情況下違章作業。

2.副班長高飛龍在打木點柱作業時，站在2米以上的作業平臺上操作時未系安全帶，直接從作業平臺上墜落導致事故發生。

(二) 間接原因

1.綜采一隊未編制打木點柱標準作業流程，現場作業人員對《52302綜采工作面回順頂幫管理專項措施》執行不到位。

(1)綜采一隊在打木點柱作業前，未根據現場作業情況詳細編制打木點柱標準作業流程，部分操作人員對打木點柱操作程序不熟練。

(2)《52302綜采工作面回順頂幫管理專項措施》中規定：“木點柱扶起后，需3人配合扶住木點柱，保證木點柱不偏頭、不擺動;1人扶住爬梯，1人傳遞木墊板及木楔子，1人登三級爬梯用木墊板和木楔子將木點柱楔實，木點柱楔實后用鐵絲將木點柱與頂板連接牢靠”?，F場作業人員操作過程中，在未將木點柱楔實并與頂板連接牢靠的情況下，班長康利軍和副班長高飛龍商量決定進行下一道工序，未嚴格執行措施中的相關規定。

2.現場危險源辨識、評估不到位，員工對打木點柱作業時可能發生的危害認識不到位。

綜采一隊對打單體作業進行了詳細的危險源辨識，并制定了預控措施，但未對打木點柱作業進行危險源辨識，隊領導僅在班前會進行了口頭強調。現場作業人員在操作過程中，也未對打木點柱作業進行危險源辨識和風險評估。

3.綜采一隊在52302工作面回風順槽支護高度發生變化時，未制定專項安全技術措施。

52302工作面回風順槽正常段高度4-4.2米，但事故地點巷道高度達到4.7-4.9米。一方面，綜采一隊對作業爬梯未進行改制加高;另一方面，順槽高度發生變化時，現場作業人員也未采取有效的防范措施。

4.當班班長康利軍和其他作業人員對高飛龍的違章行為沒有及時制止，員工的自保、互保、聯保意識差。

5.大柳塔煤礦日常安全管理不到位，對員工不安全行為未采取有效的管控、糾偏措施。

四、事故性質

經事故調查組調查認定，此次事故屬于責任事故

五、防范措施

1.大柳塔煤礦要組織全員進行崗位危險源再辨識、標準化作業流程再學習，對于每一項工作任務都必須編制標準化作業流程，并培訓貫徹到每位作業人員，確保全員考試過關，不合格者嚴禁上崗作業。

2.各礦井要利用班前會、調度會，立即將本次事故通報到全體員工，深刻吸取事故教訓。各生產及生產輔助單位要組織進行巷道支護作業危險源再辨識，對可能發生事故的危險源重新進行梳理、辨識，制定落實針對性管控措施。

3.各單位要全面加強安全技術培訓，現場作業人員必須熟練掌握作業流程，嚴禁違章指揮、違章作業，切實提升員工安全操作技術水平和自保、互保、聯保意識。

4.各單位要全面提高調度會和班前會質量，安排工作任務時，要將安全責任細化分解到每位員工。班前會上必須對當班生產作業任務進行全面危險源辨識及風險評估，并制定相應的安全技術措施?，F場作業人員對于臨時安排的工作任務，必須進行危險源再辨識和風險再評估，采取針對性預控措施后，方可作業。

5.各單位要結合危險源辨識成果編制崗位標準作業流程，當工作面作業環境或條件發生變化時，及時組織進行危險源梳理、辨識，制定落實針對性安全措施，完善崗位標準化作業流程。

6.各單位跟班、帶班領導必須明確崗位職責和任務，全面掌握當班各項生產活動和工作任務，全面落實當班現場監管職責，不斷加大員工違章作業行為的查處和打擊力度。對重點工作的關鍵部位和環節，要嚴加盯防，做到心中有數，消除管理盲區。帶班隊長和班長要合理安排當班工作任務，嚴格貫徹執行安全技術措施，切實加強現場生產組織管理。

7.各單位要狠抓不安全行為治理工作，加大查處和打擊力度，特別要加大管理層帶頭違章、違章指揮、習慣性違章、集體違章等行為的打擊力度，發現一起查處一起，給予嚴厲的行政處罰和責任追究，做到“處理一個人，教育一批人”，人人警鐘長鳴。

8.各單位要全面開展事故案例宣貫培訓，召開不同層次、不同范圍的座談會，深刻剖析事故根源，全面掌握生產過程中存在的可能導致人身傷害的各種不安全行為，采取針對性措施嚴格落實，堅決杜絕事故發生。

附件：1.工亡人員基本情況

2.大柳塔煤礦“9·4”事故現場示意圖

3. 大柳塔煤礦“9·4” 登高作業墜落事故調查組成員名單

神東煤炭集團公司

2015年9月4日

附件一：工亡人員基本情況

附件二：

附件三：

大柳塔煤礦“9·4” 登高作業墜落事故調查組成員名單