2022年6月8日，金昌鐵業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司外包施工企業(yè)金昌市鑫磊礦山采掘有限責(zé)任公司作業(yè)人員在芨嶺礦區(qū)井下2425水平進(jìn)行巷道浮石檢撬過程中，發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡。

　　事故發(fā)生后，金昌鐵業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司向金昌市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。接報(bào)后，市應(yīng)急管理局組織人員立即趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，并依法暫扣芨嶺鐵礦安全生產(chǎn)許可證。市委主要領(lǐng)導(dǎo)和市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間作出批示，要求積極穩(wěn)妥做好善后處置工作，抓緊組織開展事故調(diào)查，查清原因、嚴(yán)肅處理，舉一反三深入開展隱患排查整治，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)勢頭。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)，金昌市人民政府于6月9日成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等進(jìn)行綜合研判分析，查明了事故經(jīng)過、應(yīng)急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)金昌市鑫磊礦山采掘有限責(zé)任公司(以下簡稱金昌鑫磊公司)，成立于2012年7月，主要承擔(dān)金昌鐵業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司的礦山采掘、土石方、礦石加工等施工項(xiàng)目，現(xiàn)有員工80人，下有11個(gè)施工隊(duì)。持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼為91620321599515675M; 持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號為(甘)FM安許證〔2021〕金0023號，有效期至2024年12月;持有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書，證號為D362001419，有效期至2020年11月(資質(zhì)按政策順延，仍在有效期);主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員持有《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。

　　(二)金昌鐵業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司〔以下簡稱金鐵(集團(tuán))公司〕，始建于1966年，1969年9月建成投產(chǎn)，2004年劃歸金昌市管理，2006年12月完成公司制改制，形成了采礦、選礦、燒結(jié)、球團(tuán)、煉鐵、鑄造等相配套的生產(chǎn)體系，現(xiàn)有職工516人，下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、礦產(chǎn)資源管理部、安全環(huán)保部等14個(gè)職能管理部室。金鐵公司持有《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼為9162032122474077XE;持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號為(甘)FM安許證〔2021〕金0015號，有效期至2024年7月;主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均取得《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。芨嶺鐵礦屬金鐵(集團(tuán))公司地下開采礦山，是公司鐵礦石資源基地，持有采礦許可證，證號C6200002019122110149029，有效期至2024年9月;持有安全生產(chǎn)許可證，編號為(甘)FM安許證〔2021〕金0004號，有效期至2024年3月。礦產(chǎn)資源開發(fā)公司是金鐵(集團(tuán))公司2021年5月新成立的職能管理部門，統(tǒng)籌管理東大山礦區(qū)和芨嶺礦區(qū)全面工作。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　6月8日7時(shí)左右，金昌鑫磊公司十一隊(duì)作業(yè)人員師立強(qiáng)帶領(lǐng)陳德曼在芨嶺鐵礦2425中段進(jìn)行巷道浮石檢撬作業(yè)，陳德曼在前面檢撬，師立強(qiáng)在后方負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。

　　7時(shí)30分左右，師立強(qiáng)看見頂板浮石要垮下來，喊陳德曼快跑，陳德曼沒來得及避讓，頂板浮石瞬間垮落，將陳德曼掩埋。

　　(二)救援過程

　　事故發(fā)生后，師立強(qiáng)馬上叫來其它作業(yè)面作業(yè)的另外3人扒渣救人，徒手將陳德曼從礦渣中刨出，當(dāng)時(shí)陳德曼臉部淤青有血、意識不清。師立強(qiáng)馬上出井給十一隊(duì)隊(duì)長李占虎打電話報(bào)告情況，李占虎詢問情況后立即讓他妻子到金昌市第一人民醫(yī)院叫120組織急救，同時(shí)向金鐵(集團(tuán))公司總經(jīng)理助理、礦產(chǎn)資源管理部主任、礦產(chǎn)資源開發(fā)公司總經(jīng)理李虎元電話報(bào)告了事故情況。

　　8時(shí)左右，師立強(qiáng)等人將陳德曼抬到鏟礦車鏟斗里，從斜坡道送往井上。隨后，師立強(qiáng)駕駛皮卡車將陳德曼送往金昌市第一人民醫(yī)院搶救。

　　9時(shí)50分左右，師立強(qiáng)駕駛皮卡車在去往醫(yī)院的途中，與金昌市第一人民醫(yī)院趕來的救護(hù)車在半路相遇，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員診斷，陳德曼已無生命體征，師立強(qiáng)就將陳德曼送往殯儀館。

　　(三)事故傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故造成1人死亡(陳德曼，男，漢族，56歲，金昌鑫磊公司十一隊(duì)勞務(wù)人員)，直接經(jīng)濟(jì)損失40萬元。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　金昌鑫磊公司十一隊(duì)勞務(wù)人員陳德曼未嚴(yán)格按照金昌鑫磊公司《檢撬管理規(guī)定》進(jìn)行檢撬作業(yè)，對檢撬面現(xiàn)場情況觀察不仔細(xì)，站在浮石下方進(jìn)行檢撬，未選擇安全可靠的位置與撤退路線，未有效辨識浮石垮落風(fēng)險(xiǎn)，避險(xiǎn)防范意識不足，是造成此次事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識不足。金昌鑫磊公司勞務(wù)人員在檢撬作業(yè)過程中未認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識和安全確認(rèn)，作業(yè)負(fù)責(zé)人同時(shí)作為現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)浮石垮落風(fēng)險(xiǎn)，對檢撬人員處于浮石下方的危險(xiǎn)行為未及時(shí)糾制，是造成事故的主要原因。

　　2.安全管理不嚴(yán)不細(xì)。金昌鑫磊公司安全管理能力不足，搭建“草臺班子”進(jìn)行經(jīng)營管理，管理人員專業(yè)素質(zhì)普遍較低，聘用無資質(zhì)人員從事安全管理，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，隱患排查整治不細(xì)不實(shí)，未認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班制度、交接班制度和教育培訓(xùn)制度，是造成事故的重要原因。

　　3.外包安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。金鐵(集團(tuán))公司作為芨嶺礦區(qū)采掘施工發(fā)包方，未嚴(yán)格履行安全管理責(zé)任，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未落實(shí)外包勞務(wù)人員一體化培訓(xùn)要求，未有效督促外包隊(duì)伍加強(qiáng)安全管理，落實(shí)隱患排查治理措施，是造成事故的又一原因。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，金鐵(集團(tuán))公司芨嶺礦區(qū)“6.8”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，事故調(diào)查組提出以下處理建議：

　　(一)對責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.金昌鑫磊公司，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，安全管理能力不足，安全管理制度落實(shí)不嚴(yán)格，隱患排查治理不細(xì)不實(shí)，員工安全教育培訓(xùn)流于形式，連續(xù)3年發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，對其進(jìn)行行政處罰。

　　2.金鐵(集團(tuán))公司，落實(shí)安全監(jiān)督管理職責(zé)不力，對外包施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未落實(shí)外包勞務(wù)人員一體化培訓(xùn)要求，未有效督促外包隊(duì)伍加強(qiáng)安全管理，落實(shí)隱患排查治理措施，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議金鐵(集團(tuán))公司向市委市政府作出深刻檢查，市政府對金鐵(集團(tuán))公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談提醒。

　　(二)對金昌鑫磊公司人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.陳德曼，金昌鑫磊公司十一隊(duì)作業(yè)人員，未嚴(yán)格按照金昌鑫磊公司《檢撬管理規(guī)定》進(jìn)行檢撬作業(yè)，對檢撬面現(xiàn)場情況觀察不仔細(xì)，站在浮石下方進(jìn)行檢撬，未選擇安全可靠的位置與撤退路線，未有效辨識浮石垮落風(fēng)險(xiǎn)，避險(xiǎn)防范意識差，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于陳德曼已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

　　2.師立強(qiáng)，金昌鑫磊公司十一隊(duì)作業(yè)人員，當(dāng)班作業(yè)負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，對檢撬面現(xiàn)場情況觀察不仔細(xì)，未有效辨識浮石垮落風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)制止檢撬人員站在浮石下方檢撬的危險(xiǎn)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)(三)之規(guī)定，對師立強(qiáng)給予行政處罰。

　　3.張武天，金昌鑫磊公司十一隊(duì)安全員，未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查職責(zé)，落實(shí)安全隱患排查整治不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對張武天給予行政處罰。

　　4.李占虎，金昌鑫磊公司十一隊(duì)隊(duì)長，履行安全管理職責(zé)不力，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，對事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規(guī)定，對李占虎給予行政處罰。

　　5.李占寶，金昌鑫磊公司副經(jīng)理，主管芨嶺礦區(qū)井下生產(chǎn)及安全生產(chǎn)工作，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不到位、隱患排查治理不細(xì)不實(shí)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，對李占寶給予行政處罰，并責(zé)令金昌鑫磊公司將其調(diào)離安全管理崗位。

　　6.王興國，金昌鑫磊公司經(jīng)理，負(fù)責(zé)芨嶺礦區(qū)工作，對作業(yè)現(xiàn)場安全檢查不深不細(xì)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》,并處上一年度收入20%罰款的行政處罰。

　　7.張連武，金昌鑫磊公司法人、實(shí)際負(fù)責(zé)人，安全管理能力欠缺，履行企業(yè)實(shí)際負(fù)責(zé)人職責(zé)不力，落實(shí)企業(yè)安全管理、隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)制度不力，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年度收入40%罰款的行政處罰。

　　(三)對金鐵(集團(tuán))公司人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.武鴻偉，金鐵(集團(tuán))公司礦產(chǎn)資源開發(fā)公司安全環(huán)保室負(fù)責(zé)人，對外包施工隊(duì)伍現(xiàn)場監(jiān)督檢查和安全教育培訓(xùn)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議由金鐵(集團(tuán))公司給予武鴻偉行政警告處分。

　　2.孟兆奇，金鐵(集團(tuán))公司礦產(chǎn)資源開發(fā)公司總經(jīng)理助理、生產(chǎn)技術(shù)室負(fù)責(zé)人，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，對采掘施工安全管理不到位，履行帶班領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不力，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議由金鐵(集團(tuán))公司給予孟兆奇行政警告處分。

　　3.楊超，金鐵(集團(tuán))公司礦產(chǎn)資源開發(fā)公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)芨嶺礦區(qū)安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行外包施工隊(duì)伍安全管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議由金鐵(集團(tuán))公司給予楊超行政警告處分。

　　4.段安祺，金鐵(集團(tuán))公司礦產(chǎn)資源管理部副主任、礦產(chǎn)資源開發(fā)公司副總經(jīng)理，協(xié)助總經(jīng)理負(fù)責(zé)全面工作，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金鐵(集團(tuán))公司依照公司有關(guān)規(guī)定，免去其礦產(chǎn)資源管理部副主任、礦產(chǎn)資源開發(fā)公司副總經(jīng)理職務(wù)。

　　5.李虎元，金鐵(集團(tuán))公司黨委委員、總經(jīng)理助理、礦產(chǎn)資源管理部主任、礦產(chǎn)資源開發(fā)公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)東大山礦區(qū)和芨嶺礦區(qū)工作，履行安全管理主體責(zé)任不力，對外包施工安全疏于管理，在分管礦區(qū)安全生產(chǎn)和負(fù)責(zé)礦區(qū)工作期間，礦區(qū)連續(xù)3年發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議由金鐵(集團(tuán))公司給予李虎元行政記過處分，并依照公司相關(guān)規(guī)定，免去其礦產(chǎn)資源管理部主任、礦產(chǎn)資源開發(fā)公司總經(jīng)理職務(wù)。

　　五、事故防范措施

　　(一)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，切實(shí)補(bǔ)強(qiáng)安全管理短板。金昌鑫磊公司要認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，下大力氣彌補(bǔ)企業(yè)在安全管理上的短板，強(qiáng)化管理層建設(shè)，聘任具有專業(yè)背景和相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)的人員從事安全生產(chǎn)管理工作，不斷充實(shí)安全生產(chǎn)管理力量，嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化對施工隊(duì)伍的現(xiàn)場管理和安全教育培訓(xùn)，努力提升安全管理水平，不斷增強(qiáng)全員安全防范意識，有效避免事故發(fā)生。金鐵(集團(tuán))公司要從管理體制上優(yōu)化提升礦區(qū)安全管理水平，對礦產(chǎn)資源管理部、礦產(chǎn)資源開發(fā)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)整充實(shí)，調(diào)派具有專業(yè)能力和管理經(jīng)驗(yàn)的人員負(fù)責(zé)礦區(qū)管理工作。

　　(二)深入剖析事故原因，有力提升安全防控水平。金昌鑫磊公司和金鐵(集團(tuán))公司要深刻吸取連續(xù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故的慘痛教訓(xùn)，深刻剖析事故原因，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場的安全管理和隱患排查治理，認(rèn)真落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)帶班和交接班制度，通過細(xì)化規(guī)章制度、完善隱患檢查機(jī)制、扎實(shí)開展安全教育培訓(xùn)等方式，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)外包施工安全管理，切實(shí)提升作業(yè)人員辨識風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急避險(xiǎn)的能力，在抓好對人的不安全行為管控的同時(shí)，著力加強(qiáng)對物的不安全狀態(tài)和作業(yè)環(huán)境的現(xiàn)場管理，杜絕類似事故發(fā)生。

　　(三)嚴(yán)格落實(shí)管理責(zé)任，狠抓現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)管控。金鐵(集團(tuán))公司要切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)底線思維，認(rèn)真復(fù)盤總結(jié)外包隊(duì)伍連續(xù)發(fā)生事故的外在因素，深入剖析在管理體制、管理方式、隱患整治、教育培訓(xùn)等方面存在的問題不足，采取有效措施強(qiáng)化對外包施工隊(duì)伍的規(guī)范化管理，充實(shí)專業(yè)化安全管理力量，加強(qiáng)對井下采掘施工的重點(diǎn)巡查檢查力度，有針對性的定期開展地質(zhì)條件監(jiān)測預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)排查，嚴(yán)格落實(shí)外包隊(duì)伍一體化教育培訓(xùn)要求，督促指導(dǎo)外包施工單位嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，有效提升安全管理能力和風(fēng)險(xiǎn)防范意識，切實(shí)夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。

　　金昌鐵業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司

　　芨嶺礦區(qū)“6.8”事故調(diào)查組