白龍礦“4·19”機具傷人事故案例分析

2013年4月19日0點班5時30分左右，施工隊在采區皮帶巷二部皮帶距回風六聯巷30米擴幫點發生一起機具傷人事故，造成當班帶班長***左手食指第二節中間受傷。4月20日上午9點30分由安全處長***組織，通風助理***、安全科長***、生產科長***、安全科事故調查室主任***、施工隊支部書記***、技術員***及當班全體人員對事故進行了調查分析，2013年4月23日經公司有關領導研究確定了處理意見，事故分析追究處理情況如下。

一、事故經過

2013年4月19日0點班，施工隊支部書記***主持班前會，該小隊當班出勤11人，跟班隊干朱**，小隊長郭**。班前會上，書記***對本班工作做了具體安排，強調注意安全，正規操作。小隊人員到達工作現場正常交接班后，由跟班隊干朱**先對擴刷點地點進行敲幫問頂，然后對平臺搭接的穩固性及皮帶運行急停按鈕完好性進行檢查，確認符合安全生產條件后，本班帶班長郭**安排五人擴幫打錨桿、五人距擴幫點前25米處起底，擴幫打錨桿處由盧**和劉**負責頂錨桿施工，饒**、衛**、成**三人負責擴幫打幫錨桿，5點20左右，帶班長郭**從起底施工點到擴幫施工點查看施工情況時，發現施工進度較慢(小班計劃打頂錨4排，共計16根錨桿，5點20分左右共施工13根)，于是安排劉**拆鉆桿，郭**和盧**共同施工第14根錨桿，在錨桿錨固完成退鉆過程中，發現鉆機錨桿連接器咬死，郭**手抓鉆機保護欄搖動鉆機，此時盧**已將鉆機泄氣，鉆機與連機器突然分開，鉆機因自重急劇下降，使鉆機的保護欄與平臺支架的豎桿碰撞，致使郭**食指第二節受傷。事故發生后，跟班隊干朱**、安全員武**立即向隊部及安全科進行匯報，同時對郭**手指進行簡單處理并派人護送出井。

二、事故類型：機具傷人事故

三、事故性質：責任事故

四、事故原因：

(一)直接原因

施工隊帶班長郭**是本班安全生產的組織者，也是本起的操作者受傷者，工作組織不力，對機具操作標準不熟悉，崗位環境危險源辨識不清，自保意識差，致使鉆機退鉆過程中傷及左手食指是本起事故的直接原因。

(二)間接原因

1、當班跟班隊干朱**隱患排查不到位，對重點區域隱患未能及時發現，是事故發生的間接原因。

2、施工隊職工盧**互保意識不強是事故發生的間接原因。

3、當班安全員武耀峰作為現場安全生產重要負責人，安全監管不到位，是事故發生的重要原因。

4、綜采隊隊長武二平、書記畢毅華對職工安全教育不深、不細，班前安排不嚴不細，對現場可能存在的隱患辨識不到位，是導致此次本起事故的間接原因。

5、技術員張江波對規程措施學習不到位，對崗位操作規程培訓不到位，是本起事故的間接原因。

6、現場施工管理技術負責人孫**，對施工隊伍監管不到位是導致本起事故的間接原因。

7、現場施工安全負責人對施工現場安全監管不到位，安全員日常管理不嚴不細是本起事故的間接原因。

8、現場工程管理組對施工隊伍日常管理不到位，在日常檢查中未能及時發現現場可能存在的隱患，是導致本起事故的間接原因。

9、包保人員陳**、武**對所包保人安全培訓不到位，沒有起到應有效果，是導致本起事故的間接原因。

10、綜合分析：本起事故表面看是一起個人操作不當發生的事故，但是透過現象看本質，實質是一起管理原因導致的管理責任事故。施工隊帶班長郭**是本班安全生產的組織者，忙于完成生產任務，忘記了安全規定，不讓熟悉操作的人操作，自己忙中出錯發生問題，是一起典型的違反“安全第一、生產第二”的原則紀律的管理責任事故，暴露出我們的現場管理中違反安全生產客觀規律的問題十分突出，加強安全教育迫在眉睫，暴露出我們的現場管理中確實需要加強班組建設工作，特別是需要培養一支高素質的班組長隊伍十分重要，暴露出我們的現場管理中確實存在操作素質不適應安全要求的問題，需要針對性地開展崗位操作技能訓練。暴露出我們的現場管理中確實存在監督管理不到位的問題，需要加強監督管理培養遵章守紀的良好操作習慣。為此需要我們認真思考，舉一反三結合實際制定有效措施強化 管理確保安全生產。

五、責任追究

根據公司《事故報告和調查處理制度》對事故相關責任人處理如下：

1、施工隊職工郭**是事故發生的主要責任人，當月技能賬戶不注入，個人技能賬戶清零，待傷愈后住三違學習班進行強化培訓。

2、當班人員互保意識差，是事故發生的間接原因，當月技能賬戶不注入，個人技能賬戶清零。

3、當班安全員武**現場監管不到位，處罰500元。

4、當班跟班隊干朱**隱患排查不到位，對重點區域隱患未能及時發現，處罰1000元。

5、施工隊長武**為本隊安全生產第一責任人，對職工安全意識教育不深不細，處罰5000元。并寫出書面檢查，在安全會上做檢查。

6、施工隊書記畢**為本隊職工安全教育第一責任人，對職工安全教育不到位，班前安排不嚴不細，處罰5000元。并寫出書面檢查，在安全會上做檢查。

7、技術員張**、劉**、閆**對現場崗位操作規程培訓不到位，處罰主管技術員張**3000元，分管機電、生產技術員各2000元。

8、工程現場管理組對所屬區隊業務保安不到位，對項目經理郭**罰1500元、對派駐現場負責人孫**處罰1500元。現場安全負責人潘**處罰1000元。管理人員趙**、常**各處罰1000元。

9、包保干部武**、聯保干部陳**對被包保人培訓不到位，對包保干部武**否決4月份安全績效，聯保干部陳**處罰500元。

10、公司生產科負有對支護機具操作指導不力的責任，聯責處罰生產科長王**500元。

11、公司機電科負有對機械工具正常保養、檢修、使用指導不到位，聯責處罰機電科長裴**500元。

12、公司安全科負有現場監督檢查不到位責任，聯責處罰安全科長武**500元。

13、根據礦業公司《班組建設管理制度》、《六好區隊建設管理制度》規定，否決郭**班組4月份班組建設評選資格。否決施工隊4月份六好區隊獎勵。

14.公司班子成員負有領導責任，按照集團公司有關規定聯責考核。同時對公司總經理、黨委書記、安全處長、生產經理各處罰1000元。

以上處罰由安全科負責在安全考核中兌現。

六、防范措施

1、隊干班前會嚴格執行班前“七步法”，安排工作要細化，強調當班安全生產的注意事項，落實到每位職工。

2、隊組跟班隊干在作業期間，要盯住現場，嚴格按照執行規程措施要求進行施工，親自安排組織，保證安全生產。

3、加強職工培訓教育，特別是崗位操作規程、規程措施在現場的落實，發揮手指口述、崗位描述在現場的作用，增強職工自保互保意識。

4、要求公司所屬區隊開展崗位危險源大討論活動，要形成氛圍，并在所屬工作面現場開展隱患大排查、大治理活動。認真落實 “安全第一、生產第二”的原則紀律，堅持有序組織，不搶進度。確保安全生產。