貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦“9·24”重大火災事故案例
2023年9月24日，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦（以下簡稱山腳樹礦）發生一起重大火災事故，造成16人遇難、3人受傷，直接經濟損失4233.82萬元。
一、事故單位基本情況
山腳樹礦隸屬于貴州能源集團貴州盤江精煤股份有限公司（以下簡稱精煤公司），為省屬國有煤礦，生產能力310萬噸/年，煤與瓦斯突出礦井，開采煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，煤塵有爆炸危險性，水文地質類型為中等。礦井采用斜井多井筒分區域綜合開拓，布置有采一區、采二區、采三區3個采區。
事故著火點位于采一區1200運輸平巷二部帶式輸送機從機頭往機尾方向第117號H架處（H架架間距為3米），過火區域為該帶式輸送機機尾段巷道（長度39.8米）和215運輸石門三部帶式輸送機機頭段巷道（長度8米）。1200運輸平巷二部輸送帶第92號H架至第125號H架之間巷道受壓嚴重變形，最小斷面不足2平方米。
二、事故直接原因
山腳樹礦1200運輸平巷第二部帶式輸送機段巷道嚴重變形，第117號H架處機架側斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運行的輸送帶持續摩擦，升溫致煤粉點燃，引燃停止運行的非阻燃輸送帶，產生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風側人員中毒遇難。
三、事故暴露出的主要問題
（一）山腳樹礦。一是安全發展理念不牢。未吸取重慶松藻煤礦“9·27”重大火災事故教訓，重生產輕安全，冒險組織生產。二是安全管理混亂。未排查整治井下使用非阻燃輸送帶、監控系統監測數據失真等重大事故隱患，對礦井應急廣播系統不能正常使用的問題視而不見，對1200運輸平巷斷面不能滿足行人和運輸條件的隱患只排查不整改；著火區域巷道布置和支護設計不合理，導致巷道變形嚴重；入井檢身制度落實不嚴格。三是安全監控系統失效。未按照規定數量安裝煙霧傳感器，部分傳感器遭到人為破壞，有的未與地面主機聯網；對精煤公司多次下發的傳感器未與主機聯網、失真等問題置之不理。四是安全教育培訓不到位。職工安全意識差，涉險區域人員未使用壓風自救設施，僅有4人使用自救器脫險。五是應急處置不力。未及時撤出事故區域人員，未按規定上報事故信息。
（二）上級公司。一是精煤公司未組織所屬礦井開展火災風險分析研判，檢查驗收工作流于形式，明知山腳樹礦存在安全監控系統監測數據未上傳系統等問題，仍然通過驗收。企業重組后未明確安全管理人員分工，造成職責不清。未建立輸送帶安全使用管理制度，未組織開展防阻燃檢測。煤礦安全生產綜合整治開展不深入，未落實“六個集中整治”要求，開展重大事故隱患專項排查整治2023行動浮于表面。二是貴州能源集團安全紅線意識不強，落實煤礦安全生產綜合整治和重大事故隱患專項排查整治2023行動不力，自查自改避重就輕。安全生產機制不健全，安全管理人員配備不足，缺少隱患排查治理閉環管理工作機制。
（三）安全監管部門。一是盤州市能源局未有效督促山腳樹礦開展重大隱患排查，未全面分析研判轄區煤礦存在的重大安全風險，未有力有效推動煤礦安全生產綜合整治和重大事故隱患專項排查整治2023行動，未嚴格執行年度執法計劃。二是六盤水市能源局督促精煤公司下屬煤礦監測數據接入信息平臺工作不力，未及時掌握山腳樹礦安全生產狀況，未認真監督指導縣區能源局煤礦安全監管執法工作。
（四）地方黨委政府。一是盤州市委、市政府未有效指導煤礦安全監管部門開展工作，未有效提升轄區煤礦企業安全基礎建設、依法辦礦管礦能力，未有效督促煤礦企業落實安全生產主體責任。二是六盤水市委、市政府未認真落實上級關于煤礦安全生產的安排部署，對所屬煤礦安全監管部門履職情況監督不到位，督促其推動重大事故隱患專項排查整治2023行動不力，未為其配備與監管任務相適應的執法力量。
四、調查處理情況
對75名相關責任人員提出追責問責建議。其中，對山腳樹礦礦長、機電副礦長等12人移送司法機關處理；對山腳樹礦黨委書記、經營副礦長等19人、精煤公司黨委書記（董事長兼總經理）、副董事長等20人、貴州能源集團黨委書記兼董事長、黨委副書記（副董事長兼總經理）等10人分別給予黨紀、政務處分和行政罰款、吊銷相關資格等處罰；對六盤水市委副書記兼盤州市委書記、六盤水市分管副市長、盤州市市長等14名公職人員分別給予黨紀、政務處分。
建議對山腳樹礦罰款1500萬元，撤銷安全生產標準化等級；責令盤州市委、市政府分別向六盤水市委、市政府作出書面檢查并切實整改；責令六盤水市能源局向六盤水市政府作出書面檢查并切實整改。