吉林省蛟河市豐興煤礦“4.6”重大透水事故案例分析

2012年4月6日9時55分，吉林省蛟河市豐興煤礦井下南一上順+40米標高掘進工作面發生一起重大透水事故，造成12人死亡，直接經濟損失1370萬元。

事故發生后，國務院領導高度重視，馬凱國務委員作出重要批示，要求全力解救被困人員。國家安監總局原局長駱琳，國家安監總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華立即研究部署事故救援工作，派出由國家煤礦安監局副局長黃玉治帶領的事故救援督導工作組及時趕赴事故現場指導搶險救援工作。吉林省委書記孫政才、省長王儒林、副省長王祖繼分別作出批示，要求全力進行施救，千方百計搶救被困人員，防止發生次生事故。副省長王祖繼立即帶領相關部門負責同志及時趕赴事故現場，指揮事故搶險救援工作。4月7日，省長王儒林從外地緊急趕赴事故現場，聽取事故搶險救援匯報，就事故搶險救援、家屬安撫和事故調查工作作出重要指示。

根據《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，4月17日依法成立了以吉林煤礦安全監察局局長商登瑩為組長，由吉林煤礦安監局和吉林省監察廳、安監局、公安廳、總工會、吉林市政府相關人員組成的事故調查組，并邀請吉林省人民檢察院派員參加，依法對事故開展調查。

事故調查組通過現場勘察、調查取證和技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

豐興煤礦位于蛟河市拉法鎮，原為蛟河市國有地方煤礦，1985年開始建設， 1996年3月企業由地方國有煤礦改制為私營企業，并更名為蛟河市豐興煤礦。2008年9月豐興煤礦轉為股份制經營。該礦改制后(法定代表人未按規定及時進行變更，而且是掛名)，一直負責改制前原地方國有煤礦150名工人和20名工傷人員的工資等費用。該礦2008年10月提出進行礦井技術改造，有關部門于2008年12月底前先后批復了《蛟河市豐興煤礦礦井技術改造初步設計》和《蛟河市豐興煤礦礦井技術改造初步設計安全專篇》，礦井設計能力6萬噸/年(改造前核定能力為4萬噸/年)。2011年12月13日，礦井先后經過有關部門驗收，取得了相關證照，轉為正常生產礦井，事故發生前，該礦采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、工商營業執照、礦長資格證、礦長安全資格證均在有效期內。

礦井采用斜井片盤式開拓，中央并列抽出式通風，雙回路供電。該礦井田水文地質條件屬中等類型，礦井正常涌水量為40～60 m3/h，最大涌水量100m3/h。該礦井為兩段排水，主排水泵房設在主井底+108m水平，安裝有MD150-30×8水泵3臺，輔設兩趟Φ159無縫鋼管排水管路，將水從主泵房排至地面(+324.8m標高)。+108m標高以下設有臨時排水系統。

該礦現有職工217人，分三班作業。

(二)事故區域情況

透水事故發生在運輸下山+40m標高南一上順槽掘進工作面,煤層厚度2～3米，煤層傾角6°～15°。該掘進工作面于2012年2月1日開工掘進，錨桿支護，打眼放炮掘進，人力推車。該巷道設計長度400米，至事故發生時已掘進188.4米。除透水事故工作面外，事故區域還安排有3個掘進工作面，均在透水點標高以下，分別為運輸下山+25m標高南二下順槽掘進工作面、運輸下山+16m標高掘進工作面、回風下山+17m標高掘進工作面。

+40m標高南一上順槽在掘進過程中沒有涌水，在其上部有一已開采多年的采空區，留設了40米防水煤柱。在該巷道掘進施工初期，在+38.3距車場30米處打了2個探放水鉆，共放水約8000立方米。

二、事故發生和搶險救援經過

(一)事故發生經過

4月6日白班，全礦入井作業人員共70人。其中，+40m標高南一上順槽出勤5人，運輸下山掘進面出勤8人(含1名電工)，回風下山掘進面出勤6人 ，+25m標高南二下順槽無人作業。該礦當班帶班礦領導為礦長王化祥。

+40m標高南一上順槽掘進工作面作業人員在班長李云濤的帶領下，8時入井，入井后留1人在+38.3米標高的運輸下山車場倒車,李云濤等4人進入工作面作業。在打了11個炮眼、放了6個掏槽眼后，李云濤在打靠右幫的頂眼時，發現右幫已裝完藥的輔助眼(在右幫中部)向外淌水，就大聲喊“跑”，4人跑出約20～30米后，聽到掘進面有轟隆聲，透水事故發生了。

(二)事故搶險救援經過

透水事故發生后，李云濤等4人快速跑到+40m標高南一上順槽與回風下山聯絡巷處，碰到機電礦長孫希祥、通風負責人高國財，剛匯報完，這時水就已經跟過來了。于是，他們一起撤到+38.3m標高回風下山，看到回風下山+36米標高探煤巷口的2名倒車工，告訴他倆趕緊撤，這時水又跟過來了，他們就順回風下山往上撤。撤到+108米運輸大巷時，碰到礦長王化祥和技術礦長劉明星，對透水情況進行了匯報。然后，李云濤和孫希祥、王化祥、劉明星4人沿運輸下山往下邊走邊查看情況，這時，水已經淹沒+38.3米標高聯絡巷，王化祥和劉明星隨后安排全井撤人，清點人數后發現12人失蹤，該礦立即向蛟河市煤炭管理局報告了事故。

吉林市、蛟河市兩級黨委、政府及有關部門接到事故報告后，立即啟動應急預案，成立搶險救援指揮部，主要領導靠前指揮、全力組織、科學施救，搶險救援工作緊張、有序運行。至4月15日23時10分，累計排水59000立方米，水位標高由+78.3m下降至+21.9m，12名遇難人員遺體全部找到，搶險救援工作結束。

當地政府積極開展善后工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩定。

三、事故原因及性質

(一)事故直接原因

礦井未準確掌握原老空區下限位置，+40m標高南一上順槽掘進工作面巷道測量出現偏差，致使在圖紙上標注的40米防隔水煤柱實際上已經不存在，導致巷道掘進過程中掘透老空積水;安排作業人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使透水事故發生后人員無法逃生。

(二)事故間接原因

1.豐興煤礦探放水工作存在明顯漏洞。該礦違反《煤礦防治水規定》，在初次探放+40m標高南一上順槽掘進工作面上部采空區積水前沒有準確估計積水量，在初次放水近8000立方米后，未對放水效果進行總結評估，沒有掌握探放水實際效果就盲目安排掘進;編制的掘進施工探水鉆孔措施違背《煤礦防治水規定》要求，只打兩個探水鉆孔循環前進，沒有按規定在平面和豎面形成扇形布設，滿足不了探放水效果要求，致使在掘進過程中掘透老空積水;沒有按照編制的《南一上順槽+40m標高打鉆放水設計》在180米位置打鉆放水，致使該巷道在掘進到188.4米時掘透老空積水。

2.豐興煤礦技術管理存在嚴重問題。一方面該礦未能準確掌握礦井老空位置、積水區間和水量等礦井水文地質資料，實際采空區下限比圖上標注的要低;另一方面在巷道上部有積水的情況下，一直采用羅盤儀對+40m標高南一上順槽進行測量，沒有及時用經緯儀進行復測，造成礦井在測量工作中出現重大偏差，實際工作面位置比圖上檔注位置向采空區一側偏差平距達24米。由于這兩方面的問題，導致在圖紙上標注的40米煤柱實際上已經不存在，致使+40m南一上順槽掘進工作面施工時透老空區。

3.豐興煤礦冒險組織生產。該礦沒有執行“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原則，在明知上部采空區有積水的情況下，沒有及時采取措施有效治理，急于組織生產，安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使發生透水事故后，人員無法撤離。

4.豐興煤礦防治水管理工作不到位。礦井雖然成立了防治水機構，但沒有真正承擔起防治水工作責任，且專業技術人員配備力量不足，防治水領導小組的多數成員不清楚防治水工作職責，防治水責任制沒有落到實處;探放水措施和作業規程貫徹不到位，礦井部分管理人員不知道作業規程和探放水措施的相關內容，沒有按規定對探放水工作進行檢查和管理;忽視安全培訓工作，安排無證人員進行探放水作業。

5.當地政府及煤礦安全監管部門監督管理不到位。蛟河市煤炭管理局其內部機構設置和人員配備職責不清、落實上級有關煤礦安全生產工作要求不到位，未嚴格執行監管計劃，對豐興煤礦監督檢查不到位，對防治水重大隱患失察。蛟河市政府在監督職能部門履行煤礦安全監管職能上工作力度不夠，落實上級有關煤礦安全工作要求不到位。

(三)事故性質

經調查認定，這是一起責任事故。

四、責任劃分及處理建議

(一)建議移交司法機關處理人員

1.劉明星，豐興煤礦技術礦長，負責礦井技術和防治水管理工作。違反《煤礦防治水規定》，在初次探放+40m標高南一上順槽掘進工作上部采空區積水前，沒有準確估計積水量，在放水近8000立方米后，未對放水效果進行總結評估，在不掌握探實際放水效果的情況下就盲目安排掘進;編制的掘進施工探水鉆孔措施嚴重違背《煤礦防治水規定》要求，只打兩個探水鉆孔循環前進，沒有按規定在平面和豎面形成扇形布設，滿足不了探放水效果要求;沒有按照編制的《南一上順槽+40m標高打鉆防水設計》在180米處打鉆放水;未能準確掌握礦井老空位置、測量工作中出現重大偏差。對事故發生負有主要責任，建議移送司法機關依法處理，吊銷其安全管理人員資格證書。

2.王化祥，豐興煤礦礦長(2012年3月18日任職)，同時代理行使安全副礦長職責，負責礦井安全生產全面工作，事故當班帶班礦領導。沒有執行“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原則，在明知有上部采空區有積水的情況下，沒有及時采取措施治理，急于組織生產，安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使發生透水事故后，人員無法撤離;礦井雖然成立了防治水機，但沒有承擔起防治水工作責任，防治水領導小組成員不清楚防治水工作職責，防治水責任制沒有落到實處;探放水措施和作業規程貫徹不到位，礦井部分管理人員不知道作業規程和探放水措施的相關內容，沒有按規定對探放水工作進行檢查和管理;忽視安全培訓工作，安排無證人員進行探放水作業。對事故發生負有主要責任，建議移送司法機關依法處理，吊銷其主要負責人安全資格證書和礦長資格證書，終身不得擔任煤礦礦長。

3.黨國政，中共黨員，豐興煤礦股東之一，代表主要投資人負責管理包括豐興煤礦在內的三個煤礦(2012年3月18日前兼任豐興煤礦礦長)。沒有執行“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原則，在明知有上部采空區有積水的情況下，沒有及時采取措施治理，急于組織生產，安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使發生透水事故后，人員無法撤離;作為豐興煤礦防治水領導小組組長，未能將防治水工作職責，防治水責任落到實處。對事故的發生負有主要責任，建議移送司法機關依法處理，吊銷其主要負責人安全資格證書和礦長資格證書，終身不得擔任煤礦礦長，待司法機關作出處理后，再由有關部門給予相應的黨紀處分。

(二)建議給予行政處罰人員

1.高國財，豐興煤礦通風負責人，防治水領導小組副組長，具體負責礦井探放水工作。作為豐興煤礦防治水具體工作負責人，探放水設計和作業規程貫徹落實不到位，沒有對探放水工作進行檢查和管理。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(安監總局令第15號)第四十四條第一款第一項規定，建議對其實施經濟處罰5千元。

2.關世祥，豐興煤礦生產副礦長，負責礦井生產管理工作。作為礦井主要安全生產管理人員和防治水機構成員，探放水設計和作業規程貫徹落實不到位，沒有對探放水工作進行檢查和管理。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(安監總局令第15號)第四十四條第一款第一項規定，建議對其實施經濟處罰5千元，同時吊銷其安全管理人員資格證書。

(三)建議給予行政處分人員

1.田文杰，中共黨員，蛟河市煤炭管理局行業管理科科長，負責轄區內煤礦防治水工作。作為蛟河市煤炭管理局煤礦防治水工作具體負責人，落實上級有關煤礦防治水工作要求不到位，對豐興礦在防治水工作上存在的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級處分。

2.孟繁軍，蛟河市煤炭管理局監管科副科長，負責轄區煤礦安全生產監督管理工作。作為蛟河市煤炭管理局煤礦安全監管職能科室負責人，落實上級有關煤礦防治水工作要求不到位，未嚴格執行監管計劃，對豐興煤礦日常監督檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

3.趙繼平，中共黨員，蛟河市煤炭管理局副局長，分管安全監管業務工作。作為蛟河市煤炭管理局分管煤礦安全監管業務工作的領導，對內部監管機構設置和監管人員職責不清、責任落實不到位問題重視不夠，對豐興煤礦監督檢查工作不細、不實、不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

4.修正倫，中共黨員，蛟河市煤炭管理局局長，負責全面工作。作為煤炭管理局主要領導，在內部監管機構設置和人員配備上存在職責不清、責任不落實等問題，落實上級有關煤礦安全工作要求不到位，對煤礦安全監管工作要求不嚴。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

5.馬輝，中共黨員，蛟河市人民政府副市長，分管安全生產工作。作為蛟河市政府分管安全生產工作的領導，在監督職能部門履行煤礦安全監管職能上有差距，工作力度不夠，落實上級有關煤礦安全工作要求不到位。對事故發生負有領導責任，建議給予行政警告處分。

根據《吉林省行政問責暫行辦法》規定，建議由地方紀檢監察機關對蛟河市人民政府市長謝義實施行政問責。建議責成吉林市人民政府向吉林省人民政府做出深刻書面檢查。

五、對豐興煤礦實施行政處罰和處置的建議

經調查，豐興煤礦對這起事故發生負有責任，根據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》(安監總局令第42號)第十六條規定，建議由吉林煤礦安全監察局對該礦處以100萬元罰款。鑒于該礦具有近500萬噸的儲量并有歷史遺留問題，建議取消豐興煤礦辦礦資格，由吉林市、蛟河市兩級政府組織將該礦與國有重點煤礦進行整合重組。

六、防范措施

(一)嚴厲打擊非法違法行為。要在當地政府統一領導下，按照國務院和省政府要求，嚴厲打擊安全生產機構不健全、安全生產責任制不落實、從業人員未經培訓以及礦井在瓦斯治理、水害防治上存在重大隱患仍繼續生產的非法違法行為。要把“打非治違”與煤礦隱患排查治理、推進井下安全避險“六大系統”建設完善有機結合，全面加強煤礦安全生產基礎工作。

(二)切實加強礦井防治水基礎工作。煤礦企業必須嚴格堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原則，認真收集、調查和核對相鄰煤礦及廢棄老窯的情況，積極采用物探、鉆探、化探等綜合探測技術，確保能夠準確查明礦井或采區水文地質條件。凡礦井水源不清、周邊老窯位置不清以及開采煤層上部存有老窯水、未按規定留足隔離煤柱、未按規定采取探放水措施及受水害威脅的煤礦，一律不得進行生產和施工。凡礦井存在重大水患以及在生產和施工中發現透水征兆的，必須立即按規定撤出人員。

(三)從嚴煤礦探放水工作。煤礦企業要嚴格按照《煤礦防治水規定》要求，認真編制探放水設計，確保探放水設計的科學性、嚴謹性和可靠性。探放水施工必須由有證人員進行操作，同時每次探放水結束后，必須進行探放水總結分析，對探放水效果進行嚴格評估，不能確定積水全部放出的，不得解除水害威脅。要牢固樹立安全第一思想，按規定配備滿足需要的防治水專業技術人員，建立健全水害防治各種制度，嚴禁安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業。

(四)切實加強企業技術管理和特種作業人員管理。煤礦企業必須嚴格執行安全生產法規標準和規程，嚴格規程措施的制訂、審查、審批和落實，確保法規標準和規程措施在作業現場得到有效執行。有關部門要切實重視和加強煤礦各類專業技術人員的培養和配備，積極采取委托培養、定向培養等方式，加強煤礦安全技術隊伍建設。煤礦企業要嚴格按規定配備各類特種作業人員，瓦斯檢查工、探放水工、監測工、安全員必須持證上崗，不得兼職從事其他工作。

(五)切實加大煤礦安全監管力度。煤礦安全監管部門要真正提高監管執法質量，強化監管執法效能，嚴肅認真的履行煤礦安全監管職責。對安全管理混亂、不落實《煤礦防治水規定》以及在水害治理、“一通三防”管理上存在重大隱患的礦井要堅決責令停產，嚴厲處罰，直至提請地方政府實施關閉。

(六)妥善做好礦井整合重組工作。吉林市政府和蛟河市政府要認真組織制定該礦井與國有重點煤礦整合重組的實施方案，妥善處理好歷史遺留問題，保持社會穩定。