山西安鑫煤業(yè)有限公司“6·16”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
山西安鑫煤業(yè)有限公司“6·16”一般運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2021年6月16日20時(shí)16分許，山西安鑫煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)安鑫煤業(yè))井下運(yùn)輸斜巷上部車(chē)場(chǎng)發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失206.48萬(wàn)元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，按照臨汾市人民政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批示，經(jīng)山西煤礦安全監(jiān)察局同意，山西煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局于6月20日組織臨汾市公安局、應(yīng)急管理局、能源局、總工會(huì)、安澤縣人民政府成立了事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)臨汾市監(jiān)察委員會(huì)參加，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范和整改措施，現(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故單位概況
1.礦井概況
安鑫煤業(yè)井田位于安澤縣唐城鎮(zhèn)的上莊、三交村一帶，行政區(qū)隸屬安澤縣唐城鎮(zhèn)管轄,井田位于山西省沁水煤田霍東礦區(qū)，整合后井田面積為11.2538km²，煤種為主焦煤，批準(zhǔn)開(kāi)采1#-10#煤層，可采2#、3#、5#、10#煤層，現(xiàn)開(kāi)采的2#、3#煤層平均厚度分別為1.17m、1.59m，地質(zhì)儲(chǔ)量5231萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量2036.8萬(wàn)噸。
安鑫煤業(yè)采用立井開(kāi)拓方式;通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式;供電系統(tǒng)為雙回路供電;礦井瓦斯等級(jí)為高瓦斯，煤層自燃傾向性為不易自燃煤層。
2.礦井主要系統(tǒng)
(1)開(kāi)拓開(kāi)采
礦井共有主立井、副立井、進(jìn)風(fēng)立井，東區(qū)回風(fēng)立井、西區(qū)回風(fēng)立井5個(gè)井筒。主立井垂深386.6m，主要承擔(dān)原煤提升、兼做進(jìn)風(fēng)井;副立井垂深368.2m，主要承擔(dān)輔助提升任務(wù)，兼做進(jìn)風(fēng)井;進(jìn)風(fēng)立井垂深215.8m，主要承擔(dān)礦井進(jìn)風(fēng)任務(wù);東區(qū)回風(fēng)立井垂深263m，主要承擔(dān)礦井東區(qū)回風(fēng)任務(wù);西區(qū)回風(fēng)立井垂深335.8m，主要承擔(dān)礦井西區(qū)回風(fēng)任務(wù)。5個(gè)井筒均裝備有梯子間，兼做安全出口。
礦井現(xiàn)開(kāi)采2#、3#煤層，二采區(qū)3#煤層布臵有3202綜采工作面、西回風(fēng)巷(2)開(kāi)拓工作面、西回風(fēng)巷(2)反掘開(kāi)拓工作面;三采區(qū)2#煤層布臵有2305綜采工作面;在四采區(qū)2#煤層布臵由2401進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面、2401回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。
(2)通風(fēng)
礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。礦井在西區(qū)回風(fēng)立井安裝對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)兩臺(tái)，型號(hào)為FBCDZ—№28，電機(jī)功率為2×450kW,風(fēng)壓為1274—4100Pa，風(fēng)量為7080—14400m³/min。在東區(qū)回風(fēng)井安裝對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)兩臺(tái)，型號(hào)為FBCDZ—№22，電機(jī)功率為2×220kW，風(fēng)壓為1120—3500Pa，風(fēng)量為2520—7200m³/min。綜采工作面采用“U”型或“Y”型全負(fù)壓通風(fēng);掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)壓入式供風(fēng)，依據(jù)供風(fēng)距離的長(zhǎng)短和工作面瓦斯涌出量的不同，選用了FBD№6.3/2×18.5kW、FBD№6.3/2×30kW、FBD№8.0/2×55kW三種 不同型號(hào)的局部通風(fēng)機(jī)，風(fēng)筒直徑均為800㎜，均實(shí)現(xiàn)了“三專(zhuān)兩閉鎖”。礦井總進(jìn)風(fēng)量13268m³/min，總回風(fēng)量13214m³/min，滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需求。
(3)排水
在副立井井底設(shè)臵了主、副水倉(cāng)及主排水泵房，主水倉(cāng)有效容積為600m3，副水倉(cāng)有效容積為500m3。井下主水泵房裝備三臺(tái)MD46-50×9型礦用多級(jí)離心式水泵，功率110kW，揚(yáng)程450米。副立井井筒敷設(shè)兩趟φ108×6無(wú)縫鋼管排水管路，吸水管選用φ133×4無(wú)縫鋼管。在三采區(qū)布臵采區(qū)水泵房，水倉(cāng)容積174m³，安裝兩臺(tái)MD46-30×3型礦用多級(jí)離心式水泵，敷設(shè)一趟φ108×4.5無(wú)縫鋼管排水管路，吸水管選用φ133×4無(wú)縫鋼管。四采區(qū)水泵房安裝3臺(tái)MD46-50×5型礦用多級(jí)離心泵，采用DN100mm排水管路。工作面及采區(qū)涌水經(jīng)采區(qū)水泵通過(guò)管路或水溝排至主、副水倉(cāng)，經(jīng)主排水泵排至地面礦井污水處理站，構(gòu)成礦井排水系統(tǒng)。
(4)供電
副井工業(yè)場(chǎng)地建有一座35kV變電站，雙回路電源:一回引
自東灣110kV站35kV母線(xiàn)段，導(dǎo)線(xiàn)型號(hào)：LGJ-185，線(xiàn)路長(zhǎng)4km;一回引自南灣110kV站35kV母線(xiàn)段，導(dǎo)線(xiàn)型號(hào)：LGJ-240，線(xiàn)路長(zhǎng)7.7km。35kV變電所以10kV雙回路分別向西風(fēng)井10kV變電所、東風(fēng)井10kV變電所、副立井絞車(chē)房、鍋爐房變電所、箱式變電站、洗煤廠10kV變電所、主井10kV變電所及井下中央變電所供電。
中央變電所以10kV雙回路分別向二采區(qū)1#變電所、二采區(qū)2#變電所、三采區(qū)變電所、四采區(qū)變電所。以單回路分別向組裝硐室干式變壓器、集中西膠帶大巷移動(dòng)變電站供電。所內(nèi)2臺(tái)KBSG500/10/0.69500kVA干式變壓器向中央水泵房和三采區(qū)水泵房供電;二采區(qū)1#變電所向二采區(qū)2#變電所供電、二采區(qū)局部通風(fēng)機(jī)、二采區(qū)軌道和膠帶大巷供電;二采區(qū)2#變電所分別向所內(nèi)干式變壓器、西回風(fēng)(2)掘進(jìn)工作面、西膠帶巷移動(dòng)變電站供電、二采區(qū)局部通風(fēng)機(jī)、二采區(qū)軌道和膠帶大巷供電;三采區(qū)變電所向西軌道大巷無(wú)極繩絞車(chē)、東軌道無(wú)極繩絞車(chē)、東膠帶大巷、三采區(qū)局部通風(fēng)機(jī)及采掘面供電;四采區(qū)變電所向四采區(qū)掘進(jìn)工作面、四采區(qū)局部通風(fēng)機(jī)、四采區(qū)水泵房、四采區(qū)軌道大巷供電。
(5)提升、運(yùn)輸
?、僦髁⒕嵘?/p>
主立井采用JKMD-2.8×4(I)E落地式多繩摩擦提升機(jī)，功率為1150kW(800V)直流電機(jī)，配備JDS8/90×4箕斗一對(duì)，箕斗載重8t，擔(dān)負(fù)礦井原煤提升任務(wù)。
?、诟绷⒕嵘?/p>
副立井采用JKMD-2.8×4(I)落地式多繩摩擦提升機(jī)，選用功率為500kW(660V)直流電機(jī)，單層雙車(chē)非標(biāo)罐籠，寬、窄罐籠各一個(gè)，擔(dān)負(fù)全礦井人員升降和輔助提升任務(wù)。
③井下運(yùn)輸系統(tǒng)
井下主運(yùn)輸系統(tǒng)采用膠帶運(yùn)輸機(jī)運(yùn)輸。在配煤膠帶巷、集中膠帶大巷、東膠帶大巷、西膠帶大巷分別布臵固定膠帶運(yùn)輸機(jī)，擔(dān)負(fù)井下煤炭運(yùn)輸任務(wù)。
井下輔助運(yùn)輸系統(tǒng)采用軌道運(yùn)輸。副井井底車(chē)場(chǎng)調(diào)車(chē)作業(yè)采用2臺(tái)型號(hào)為CTY5/6GB型礦用防爆特殊型蓄電池電機(jī)車(chē)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用;東軌道大巷、西軌道大巷分別采用SQ-80/110D型無(wú)極繩連續(xù)牽引車(chē)牽引礦車(chē)運(yùn)輸方式;采掘工作面采用SQ80-75B型無(wú)極繩連續(xù)牽引車(chē)運(yùn)輸構(gòu)成輔助運(yùn)輸系統(tǒng)。井下人員運(yùn)輸系統(tǒng)架空乘人裝臵運(yùn)送人員，在西軌道大巷、
東軌道大巷各安裝一部架空乘人裝臵，擔(dān)負(fù)井下人員運(yùn)輸任務(wù)。
(6)安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)
?、侔踩O(jiān)測(cè)監(jiān)控
礦井配臵一套常州三恒公司生產(chǎn)的(KJ70X型)綜合監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。井上下安裝的監(jiān)測(cè)分站使用環(huán)網(wǎng)將信號(hào)傳輸?shù)奖O(jiān)控中心站主、備機(jī)。中心站配備2臺(tái)監(jiān)控主機(jī)(一主一備)，1臺(tái)UPS不間斷電源、2臺(tái)聲光報(bào)警器，安裝線(xiàn)路防雷擊保護(hù)裝臵，實(shí)現(xiàn)了雙回路供電。安全監(jiān)控系統(tǒng)能夠24h連續(xù)運(yùn)行，各種傳感器的數(shù)據(jù)及狀態(tài)可及時(shí)傳輸?shù)降孛嬷鳈C(jī)，并實(shí)現(xiàn)了四級(jí)聯(lián)網(wǎng)。
②人員定位
礦井裝備一套武漢七環(huán)公司生產(chǎn)的KJ150A型井下作業(yè)人員管理系統(tǒng)。地面中心站設(shè)臵監(jiān)控主、備機(jī)各1臺(tái)。井下共設(shè)臵了78臺(tái)讀卡器，所有入井人員全部佩戴識(shí)別卡，實(shí)現(xiàn)了對(duì)礦井人員活動(dòng)范圍的全覆蓋。
?、弁ㄓ嵚?lián)絡(luò)
礦井通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)由(KT394型)礦用廣播系統(tǒng)、(KTJ220型)有線(xiàn)調(diào)度通訊系統(tǒng)組成。礦用廣播系統(tǒng)為全數(shù)字型系統(tǒng)，地面廣播主機(jī)通過(guò)通信光纜連接井下的本安型廣播音箱。系統(tǒng)可通過(guò)控制主機(jī)對(duì)井下安裝的本安廣播分站進(jìn)行定點(diǎn)、分組和全部語(yǔ)音廣播。有線(xiàn)調(diào)度通訊系統(tǒng)提供所有傳統(tǒng)的調(diào)度、數(shù)字交換、匯接等功能，該系統(tǒng)與(KT394型)礦用廣播系統(tǒng)互聯(lián)互通，具有與調(diào)度電話(huà)互打功能。實(shí)現(xiàn)了井上井下通訊一體化、調(diào)度通訊行政通訊一體化。
?、軌猴L(fēng)自救
副井工業(yè)場(chǎng)地內(nèi)建有空氣壓縮機(jī)站一座，站內(nèi)布臵3臺(tái)R160IU型螺桿式空氣壓縮機(jī)，配用電機(jī)功率160kW，電壓380V，2臺(tái)工作，1臺(tái)備用;主管采用φ219×6的無(wú)縫鋼管，干管采用φ159×4.5的無(wú)縫鋼管，支管采用φ76×4的無(wú)縫鋼管，各管路閘閥按照規(guī)定設(shè)臵，每間隔100m安設(shè)三通閘閥。
⑤供水施救
礦井場(chǎng)地內(nèi)設(shè)一座容積為800m3和一座容積為200m3的靜壓清水池，選用φ159×4.5無(wú)縫鋼管經(jīng)副立井敷設(shè)至井底車(chē)場(chǎng)，
選用φ108×4.5無(wú)縫鋼管與永久避難硐室進(jìn)行了對(duì)接，選用φ89×4.5無(wú)縫鋼管輸送至供水施救裝臵安設(shè)處。井下所有避災(zāi)路線(xiàn)上均敷設(shè)有供水管路，按要求安設(shè)有三通和閥門(mén)，在采掘工作面設(shè)臵了ZYJ型供水施救裝臵。
⑥緊急避險(xiǎn)
在井田的東、西區(qū)布臵兩個(gè)分別可容納60人的緊急避難硐室，硐室內(nèi)設(shè)施設(shè)備及用品齊全、完好，并與礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接。
安鑫煤業(yè)設(shè)礦長(zhǎng)、總工程師、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)、機(jī)電副礦長(zhǎng)、通風(fēng)區(qū)長(zhǎng)兼礦長(zhǎng)助理6名礦領(lǐng)導(dǎo)，有26名副總工程師，設(shè)安全監(jiān)察部、生產(chǎn)管理部、調(diào)度中心、通風(fēng)區(qū)、機(jī)電管理部、地測(cè)防治水部、人力企管部、綜合辦公室、財(cái)務(wù)科、采購(gòu)科等職能部門(mén)，安全生產(chǎn)管理人員和特殊工種操作人員按規(guī)定配備齊全。
4.礦井證照
安鑫煤業(yè)采礦許可證：C1400002010081220072690，有效期自2012年8月2日至2032年8月2日;安全生產(chǎn)許可證：(晉)MK安許證字„2020?X162Y2B2，有效期自2020年7月27日至2023年7月26日;營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9114000058855088248，有效期自2011年12月23日至2031年12月23日。
二、事故地點(diǎn)概況及輔助運(yùn)輸相關(guān)規(guī)定
(一)事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)位于運(yùn)輸斜巷上部車(chē)場(chǎng)1#阻車(chē)器處，該巷道內(nèi)運(yùn)輸斜巷上平臺(tái)直線(xiàn)段30m，彎軌長(zhǎng)20m，集中軌道巷141m，全長(zhǎng)191m
(圖1)。巷道采用錨噴錨網(wǎng)支護(hù)，巷道凈寬5.95m，凈高4.7m，巷道內(nèi)鋪設(shè)30kg/m雙線(xiàn)軌道，軌道軌距0.6m，兩幫行人側(cè)寬東北方向?yàn)?.45m，西南方向?yàn)?.15m(圖2)。
圖1：事故地點(diǎn)巷道布置圖
圖2：事故地點(diǎn)巷道巷斷面圖
本次事故發(fā)生時(shí)運(yùn)行設(shè)備為防爆特殊型蓄電池電機(jī)車(chē)，型號(hào)為CTY5/6GB型，電機(jī)功率為3.5kW，小時(shí)速度4.54km/h，最高速度為10km/h，粘重為5t，最大牽引力為6.2KN，小時(shí)牽引力為2.55KN，控制方式為斬波調(diào)速，制動(dòng)方式為機(jī)械制動(dòng)，電機(jī)車(chē)長(zhǎng)度為3m，制造廠商為湘潭南方電機(jī)車(chē)制造有限公司。事故側(cè)翻車(chē)輛為KC型材料車(chē)，編號(hào)為KC-01，材料車(chē)規(guī)格為2.77m(長(zhǎng))×1.08m(寬)×1.38m(高)。
(二)輔助運(yùn)輸相關(guān)規(guī)定
《山西安鑫煤業(yè)有限公司輔助運(yùn)輸作業(yè)規(guī)程》第七章“運(yùn)行作業(yè)”第十五條“電機(jī)車(chē)運(yùn)行作業(yè)”第17項(xiàng)規(guī)定“車(chē)場(chǎng)調(diào)車(chē)確需頂車(chē)時(shí)，必須遵守下列規(guī)定：①頂車(chē)行駛必須在掛鉤工指揮下進(jìn)行。掛鉤工必須配備能正常發(fā)出聲音的哨子,信號(hào)要清晰準(zhǔn)確。司機(jī)未聽(tīng)清信號(hào)或信號(hào)含意不明時(shí),不得開(kāi)車(chē)。②車(chē)場(chǎng)調(diào)車(chē)時(shí),電機(jī)車(chē)應(yīng)減速慢行;頂車(chē)前,掛鉤工要事先看好路線(xiàn),在需要停車(chē)前方2米處的安全地點(diǎn)進(jìn)行觀察監(jiān)護(hù),確保自身安全。③在距離停車(chē)位臵前方或阻車(chē)器前5米時(shí),掛鉤工需發(fā)出減速慢行的信號(hào)。④頂車(chē)區(qū)域內(nèi)嚴(yán)禁有人逗留或行走。⑤嚴(yán)禁異軌頂車(chē)及車(chē)輛不掛鏈、不插銷(xiāo)頂車(chē)。⑥掛鉤工吹哨信號(hào)規(guī)定:一聲停,二聲向前、三聲向后,四聲慢速向前、五聲慢速向后”。
三、事故發(fā)生前安全檢查情況
2021年1月1日至6月16日，山西安鑫煤業(yè)有限公司自查17次，查出一般隱患475條，已全部整改完畢;安澤縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局(五人小組)檢查23次，查出一般隱患268條，已全部整改完畢;安澤縣應(yīng)急管理局檢查12次，查出一般隱患138條，已全部整改完畢;臨汾市應(yīng)急管理局檢查3次，查出一般隱患51條，已全部整改完畢。
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及報(bào)告情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2021年6月16日13時(shí)00分，機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員楊洋受隊(duì)長(zhǎng)吝文會(huì)委托召開(kāi)了16日中班班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)了按章操作、杜絕各類(lèi)違章等安全注意事項(xiàng)。當(dāng)班共出勤25人，其中輔助運(yùn)輸12人，輔助運(yùn)輸代理班長(zhǎng)郭東方做了運(yùn)輸作業(yè)分工安排，第一組由李雪明、張洪亮負(fù)責(zé)從地面材料場(chǎng)至副立井井口，由楊曉紅負(fù)責(zé)從罐籠到副立井井底車(chē)場(chǎng);第二組由溫寶全、黃朝陽(yáng)(死者)負(fù)責(zé)井底車(chē)場(chǎng)到運(yùn)輸斜巷坡底;第三組由郭東方、胡懷寶、李寶、張忠林負(fù)責(zé)西軌大巷;第四組由李強(qiáng)、劉清堂、吝玉良負(fù)責(zé)東軌大巷。
入井后，電機(jī)車(chē)司機(jī)溫寶全將裝有木板和工字鋼的花架車(chē)(編號(hào)“KC-01”)及裝有刮板輸送機(jī)護(hù)板的平板車(chē)(編號(hào)“P1-12”)運(yùn)至集中軌道大巷16#渡線(xiàn)道岔處的輔道上，然后返回井底將5輛裝有物料的礦車(chē)運(yùn)送至集中軌道大巷16#渡線(xiàn)道岔口，之后會(huì)同黃朝陽(yáng)將“P1-12”平板車(chē)推至主道上，并與主道上的5輛礦車(chē)連接，兩人又合力將“KC-01”花架車(chē)合力推上主道后，黃朝陽(yáng)繼續(xù)往“P1-12”平板車(chē)方向推車(chē)，溫寶全去扳16#渡線(xiàn)道岔，扳完道岔后，溫寶全返回電機(jī)車(chē)。
20時(shí)12分左右，溫寶全聽(tīng)到兩聲哨響后，按了兩次喇叭，喊道“開(kāi)車(chē)了啊”，黃朝陽(yáng)回應(yīng)“哦”，溫寶全啟動(dòng)電機(jī)車(chē)進(jìn)行頂車(chē)作業(yè)。電機(jī)車(chē)運(yùn)行了約36m，溫寶全聽(tīng)到“啊”的一聲，立即停車(chē)到前方查看情況，發(fā)現(xiàn)“KC-01”花架車(chē)在阻車(chē)器處向右側(cè)翻將黃朝陽(yáng)擠在了巷幫上，呼叫黃朝陽(yáng)無(wú)應(yīng)答，“KC-01”花架車(chē)與“P1-12”平板車(chē)未連接，間距約1.5m。
(二)救援過(guò)程
20時(shí)17分左右，溫寶全試著扶起側(cè)翻車(chē)輛未果后，立即使用運(yùn)輸斜巷絞車(chē)處電話(huà)向代理班長(zhǎng)郭東方、機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吝文會(huì)、礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。郭東方接到匯報(bào)后趕往現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，兩人再次嘗試扶起側(cè)翻車(chē)輛，發(fā)現(xiàn)無(wú)效后，郭東方電話(huà)通知當(dāng)班職工胡懷寶、李強(qiáng)參加救援，并與溫寶全一起在絞車(chē)硐室工具箱內(nèi)取出手拉葫蘆、繩套、擔(dān)架等回到事故現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備使用手拉葫蘆扶正側(cè)翻車(chē)輛。待胡懷寶、李強(qiáng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，四人合力抬車(chē)上道未果，于是使用手拉葫蘆將側(cè)翻車(chē)輛扶正。四人將黃朝陽(yáng)移至擔(dān)架上護(hù)送升井。
20時(shí)20分調(diào)度室調(diào)度員張金中接到匯報(bào)后，立即向值班領(lǐng)導(dǎo)劉吉江、調(diào)度主任喬小飛、安全副礦長(zhǎng)曲小明、機(jī)電副礦長(zhǎng)郗建崗、礦長(zhǎng)陳玉富進(jìn)行了匯報(bào)。安全副礦長(zhǎng)曲小明安排救護(hù)車(chē)到井口等候，20時(shí)40分人員升井后，抬上救護(hù)車(chē)送至安澤縣醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)院進(jìn)行搶救，于21時(shí)47分搶救無(wú)效死亡。
(三)事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，電機(jī)車(chē)司機(jī)溫寶全立即向代理班長(zhǎng)、隊(duì)長(zhǎng)、調(diào)度室進(jìn)行了電話(huà)匯報(bào)，代理班長(zhǎng)組織現(xiàn)場(chǎng)人員展開(kāi)救援，未貽誤搶救時(shí)機(jī)，未造成次生事故。
(四)事故報(bào)告情況
事故發(fā)生后，安鑫煤業(yè)礦長(zhǎng)陳玉富于21時(shí)03分向安澤縣應(yīng)急管理局進(jìn)行了上報(bào)，屬正常上報(bào)。
五、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析
(一)勘查路線(xiàn)
6月20日:地面—副立井—井底車(chē)場(chǎng)—集中軌道大巷—運(yùn)輸斜巷上部車(chē)場(chǎng)—事發(fā)地點(diǎn)(運(yùn)輸斜巷上部車(chē)場(chǎng)1#阻車(chē)器處)。
(二)地面勘查情況
經(jīng)查證6月16日機(jī)運(yùn)隊(duì)中班班前會(huì)會(huì)議記錄、當(dāng)班考勤表
和人員定位軌跡，機(jī)運(yùn)隊(duì)當(dāng)班出勤25人，其中輔助運(yùn)輸作業(yè)人
員12人，運(yùn)輸工黃朝陽(yáng)(死者)與電機(jī)車(chē)司機(jī)溫寶全一組負(fù)責(zé)從井底車(chē)場(chǎng)到運(yùn)輸斜巷的運(yùn)輸工作。
(三)井下事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
6月20日，事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，現(xiàn)場(chǎng)救援人員模擬了傷者事發(fā)時(shí)的狀況。事故地點(diǎn)前后30m段內(nèi)坡度3‰
圖3：救援人員模擬事故發(fā)生后黃朝陽(yáng)狀態(tài)
(東南高，西北低，即事發(fā)時(shí)列車(chē)行進(jìn)方向低)，往西南0.93m為輔道，3.8m為煤壁方向往西北方向30m處為運(yùn)輸斜巷變坡點(diǎn)，往東南10m轉(zhuǎn)彎至西南方向26m處為16#渡線(xiàn)道岔，往東南方向45m處為運(yùn)輸斜巷絞車(chē)硐室(硐室內(nèi)安裝JD-1.6調(diào)度絞車(chē)1臺(tái)，JSDB-13型雙速回柱絞車(chē)1臺(tái))，往東北方向1.45m為煤壁(見(jiàn)圖4、5)。
事故地點(diǎn)發(fā)生側(cè)翻的KC-01材料車(chē)下的軌道西南方向軌面高于東北方向軌面20mm(標(biāo)準(zhǔn)軌道水平差為≤5mm)，即事故發(fā)生時(shí)列車(chē)前進(jìn)方向左高右低，軌距為612mm(標(biāo)準(zhǔn)為598mm-605mm)。
圖4：事故現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖
圖5：事故車(chē)輛側(cè)翻示意圖
(四)事故原因分析
6月20日，事故調(diào)查組到達(dá)運(yùn)輸斜巷上部車(chē)場(chǎng)1#阻車(chē)器處，事故現(xiàn)場(chǎng)保存基本完好，事故救援人員郭東方現(xiàn)場(chǎng)模擬了事發(fā)時(shí)傷者黃朝陽(yáng)的受傷情形。
根據(jù)安澤縣醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)院病例記錄：黃朝陽(yáng)前胸部有一塊手掌面積大小紫斑。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、綜合分析，事故調(diào)查組認(rèn)為：電機(jī)車(chē)啟動(dòng)前“KC-01”花架車(chē)與“P1-12”平板車(chē)未連接，且有一段距離。電機(jī)車(chē)運(yùn)行后，“P1-12”平板車(chē)對(duì)“KC-01”花架車(chē)撞擊，致使花架車(chē)速度加快，通過(guò)彎道后撞擊到1#阻車(chē)器，在離心力作用下向右側(cè)翻(該處右軌道比左軌道低20mm)，將在距1#阻車(chē)器1.5m處的黃朝陽(yáng)擠到巷幫。
(五)事故時(shí)間認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為：2021年6月16日20時(shí)16分許。
(六)事故地點(diǎn)認(rèn)定
依據(jù)調(diào)查筆錄和現(xiàn)場(chǎng)勘查分析，認(rèn)定事故發(fā)生地點(diǎn)為：運(yùn)輸斜巷上部車(chē)場(chǎng)1#阻車(chē)器處。
(七)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本起事故造成1人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失206.48萬(wàn)元。
(八)事故類(lèi)別及等級(jí)
依據(jù)煤礦傷亡事故分類(lèi)規(guī)定，本起事故為運(yùn)輸事故;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，本起事故等級(jí)為一般事故。
六、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
掛鉤工黃朝陽(yáng)違反作業(yè)規(guī)程未將最前端花架車(chē)與其他車(chē)輛連接且未按照作業(yè)規(guī)程要求站在預(yù)定停車(chē)地點(diǎn)前方2m外的安全地點(diǎn)，花架車(chē)被后方車(chē)輛撞擊速度加快，經(jīng)過(guò)彎道后側(cè)翻將黃朝陽(yáng)擠壓在巷幫，是造成本次事故的直接原因。
2.間接原因
(1)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，自?；ケＲ庾R(shí)不強(qiáng)，是造成這起事故的主要原因。
(2)礦井安全隱患排查不到位，未及時(shí)消除軌面高差超標(biāo)的安全隱患，是造成這起事故的重要原因。
(3)礦井反“三違”工作不細(xì)致，對(duì)輔助運(yùn)輸缺乏監(jiān)管，是造成這起事故的重要原因。
(4)安澤縣煤礦安全監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管不到位，是造成這起事故的又一原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、責(zé)任劃分與處理建議
(一)不予追究責(zé)任人員
1.黃朝陽(yáng)，男，1973年5月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，煤礦運(yùn)輸工，負(fù)責(zé)運(yùn)輸期間摘掛鉤工作，安全意識(shí)淡薄、自保意識(shí)差、違章操作，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，故不予追究。
(二)給予政務(wù)處分、行政處罰或其他處理人員共12人
2.溫寶全，男，1974年8月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，電機(jī)車(chē)司機(jī)，負(fù)責(zé)電機(jī)車(chē)運(yùn)輸工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，互保意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：解除其勞動(dòng)合同。
3.郭東方，男，1983年2月出生，中專(zhuān)學(xué)歷，群眾，事故當(dāng)班代理班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本班組安全生產(chǎn)工作，是本班安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)運(yùn)輸工崗位作業(yè)管理不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，給予其警告、罰款5000元。
4.吝文會(huì)，男，1968年8月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，機(jī)運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本隊(duì)全面工作，為本隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)輔助運(yùn)輸隱患排查不到位;對(duì)輔助運(yùn)輸現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，給予其警告、罰款10000元;依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款，撤銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》;免去其隊(duì)長(zhǎng)職務(wù)。
5.楊洋，男，1990年8月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，機(jī)運(yùn)隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)隊(duì)規(guī)程措施編制、貫徹及日常安全培訓(xùn)工作。安全培訓(xùn)工作流于形式，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，給予其警告、罰款5000元。
6.衛(wèi)鵬,男，1986年9月出生,大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，機(jī)電部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸系統(tǒng)隱患排查、督促規(guī)程措施貫徹學(xué)習(xí)等工作。運(yùn)輸系統(tǒng)隱患排查不到位，規(guī)程措施貫徹監(jiān)督不到位，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款5000元。
7.楊加貴，男，1966年12月出生，本科學(xué)歷，群眾，運(yùn)輸副總工程師，負(fù)責(zé)運(yùn)輸系統(tǒng)規(guī)程措施審核、督促落實(shí)，運(yùn)輸系統(tǒng)日常管理工作。輔助運(yùn)輸安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款10000元;免去其運(yùn)輸副總工程師職務(wù)。
8.盧王兵，男，1987年9月出生，本科學(xué)歷，群眾，安全部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦井上下各類(lèi)作業(yè)活動(dòng)安全監(jiān)管工作。礦井反“三違”不力，隱患排查不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，給予其警告、罰款5000元。
9.郗建崗，男，1973年9月出生，本科學(xué)歷，群眾，機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦井機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作。輔助運(yùn)輸管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,給予其警告、罰款10000元;免去其機(jī)電副礦長(zhǎng)職務(wù)。
10.曲小明，男，1979年9月出生，大專(zhuān)學(xué)歷,群眾，安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。礦井反“三違”工作不細(xì)致，輔助運(yùn)輸監(jiān)管不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)規(guī)定，給予其警告、罰款7000元。
11.陳玉富，男，1973年2月出生，本科學(xué)歷，群眾，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦井全面工作，為礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第(二)項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其罰款64530.9元(上一年年收入的30%=215103×30=64530.9);依據(jù)《山西省煤礦礦長(zhǎng)安全生產(chǎn) 考核計(jì)分辦法》第十一條第(七)項(xiàng)規(guī)定，給予其記6分。12.王建紅,男，1976年6月出生，大專(zhuān)學(xué)歷，群眾，安澤縣煤礦安全監(jiān)管五人小組成員，安鑫煤業(yè)包保責(zé)任人、機(jī)電運(yùn)輸專(zhuān)業(yè)分管負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)包保礦井安全監(jiān)督檢查工作。日常安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第(九)項(xiàng)規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。
13.李喜俊，男，1974年5月出生，本科學(xué)歷，中共黨員，安澤縣應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)、安鑫煤業(yè)安全監(jiān)管專(zhuān)員，對(duì)安鑫煤業(yè)履行第一安全監(jiān)管職責(zé)。安全監(jiān)管不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第(五)項(xiàng)規(guī)定，給予其政務(wù)警告處分。
(三)對(duì)責(zé)任單位的處理建議
1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)安鑫煤業(yè)處以30萬(wàn)元人民幣罰款。
2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第 一款規(guī)定，建議暫扣安鑫煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證。
3.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)„2012?34號(hào))第四條第二款的規(guī)定，建議對(duì)安鑫煤業(yè)實(shí)行整頓恢復(fù)機(jī)制。整頓結(jié)束后，履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收程序，合格后方可恢復(fù)生產(chǎn)。
4、責(zé)成安澤縣應(yīng)急管理局向安澤縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
八、防范和整改措施
(一)安鑫煤業(yè)要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，教育職工遵守安全規(guī)章制度,提高職工素質(zhì)，強(qiáng)化安全意識(shí)，提升職工自?；ケ＜皯?yīng)急處臵能力。
(二)安鑫煤業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn),牢固樹(shù)立“安全第一”的理念，健全安全管理制度，深入開(kāi)展反“三違”活動(dòng)，確保特殊崗位、特殊地點(diǎn)作業(yè)人員能夠受到有效監(jiān)管，做到安全管理無(wú)盲點(diǎn)、無(wú)死角。
(三)安鑫煤業(yè)要扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作，確保作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施、設(shè)備安全可靠，夯實(shí)基礎(chǔ)管理工作。
(四)安澤縣人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門(mén)要結(jié)合本次事故組織全縣煤礦企業(yè)開(kāi)展警示教育活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控管理，落實(shí)安全管理措施，切實(shí)履行政府監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。
