2021年9月11日12時20分，通化礦業(集團)有限責任公司道清煤礦東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修處發生一起其它事故，造成1人死亡，直接經濟損失96.00萬元。

　　事故發生后，道清煤礦按規定時限向相關部門進行了報告，接到事故報告后，吉林煤礦安全監察局白山監察分局，白山市應急管理局、渾江區政府辦公室、渾江區應急管理局等負責同志立即趕赴事故現場指導事故搶險救援等工作。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，2021年9月12日，依法成立了由吉林煤礦安全監察局白山監察分局任組長單位，白山市渾江區人民政府及區應急管理局、公安局、總工會等部門為成員單位組成的通化礦業(集團)有限責任公司道清煤礦“9•11”其它事故調查組(以下簡稱事故調查組)，同時邀請白山市渾江區人民檢察院、紀委監委派員參加。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則及“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、查閱有關資料，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　(一)礦井概況

　　通化礦業(集團)有限責任公司道清煤礦位于白山市渾江區六道江鎮境內，隸屬通化礦業(集團)有限責任公司，國有獨資。礦井始建于1960年，1967年投產，設計能力為15萬噸/年。2003年通過技術改造，設計生產能力75萬噸/年，2015年生產能力核定為70萬噸/年。正常生產礦井，2021年1月至8月生產原煤44.3萬噸。

　　全礦在冊員工1632人，單一化經營，進行煤炭開采、煤炭銷售。礦井建立了安全生產責任制，設有安全管理機構。制定了安全考核辦法、安全信息管理辦法、隱患排查治理等安全管理制度。

　　礦井證照齊全。采礦許可證、安全生產許可證、營業執照、礦長安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。

　　礦井開拓方式為斜井開拓，三段斜井提升，通風方式為兩翼對角抽出式通風，井下采用分區式通風，采煤方法為走向小階段水力采煤法，運煤方式為煤水自滑運輸，供電方式為雙回路供電，礦井安裝了KJ19X煤礦安全監測監控及KJ241型人員定位系統，供水施救系統及通訊、壓風、緊急避險、瓦斯抽放等系統。

　　現有2個生產區，1個準備區：生產一區為東翼復采區，生產二區為西翼復采區，準備區為東翼開拓區。東翼復采區有1個回采工作面，2個掘進工作面。

　　(二)事故地點概況

　　事故地點為東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修處，巷道寬2.37米，高1.9米，U型鋼支護，巷道坡度8～12°。事故發生地點過橋長1.7米，寬0.92米，過橋處溜煤道擋板高度0.97米。東翼復采區溜煤上山-53～-200m總長度480米。

　　二、事故發生經過、救援及善后處理情況

　　(一)事故發生經過和報告情況

　　2021年9月11日乙方班(8點班)，東翼復采區巷修施工隊隊長莊彥榮安排組長孫貴生帶領工人陳樹新、劉朝明到東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修地點進行翻修作業。12時15分，孫貴生向調度匯報翻修作業結束，調度隨即詢問東翼復采區采掘工作面是否可以供水，得到肯定回復后，12時16分，通知高壓泵房向東翼復采區供水，東翼復采區溜煤上山開始輸送煤水混合物。陳樹新和劉朝明在清貨期間，陳樹新看見孫貴生站在溜煤道過橋上，再抬頭時孫貴生就不見了，懷疑他掉入溜煤槽。12時20分，陳樹新向調度匯報：“孫貴生掉到溜煤槽里了，快，快停水!”，調度員立即通知高壓泵房停止供水。隨后劉朝明、陳樹新等人沿著溜煤上山向下找人，在-200m篩機道發現孫貴生光著膀子趴著，腦袋上有個拳頭大小的洞，已無生命體征，隨即電話匯報調度。調度向礦長李永海和生產副礦長武鳳春報告事故，礦長李永海13時15分向白山市渾江區應急管理局和吉林煤礦安全監察局白山監察分局電話匯報事故情況。

　　(二)事故搶險救援情況

　　12時25分，道清煤礦調度向通礦集團救護大隊第二中隊報告事故，并要求救護隊進行救援。第二中隊第3小隊小隊長程玉發立即組織4人緊急出動，12時38分到達副井口，13時14分到達事故地點。到達事故現場后，發現孫貴生側躺在篩機道旁，立即對其進行初步檢查，發現無呼吸、無脈搏，面部有傷，頭部傷勢嚴重，傷口呈三角形，已無生命體征，立即抬上擔架進行搬運，14時04分到達地面副井口。到達地面后，用礦山救護車將孫貴生送到通化礦業(集團)有限責任公司總醫院，經醫生確認已死亡。

　　(三)善后處理情況

　　事故發生后，道清煤礦迅速啟動應急救援預案，事故現場作業人員積極組織搶險救援，沒有發生次生災害事故。

　　道清煤礦與遇難者家屬按照有關規定進行協商，善后事宜已處理完畢。

　　三、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　巷修人員孫貴生違規用鉤釬子處理溜煤槽內堵塞物時，被煤水混合物帶入溜煤槽中，沖到-200m篩機撈坑的過程中撞擊至死，導致事故發生。

　　(二)間接原因

　　1.礦井相關人員未認真檢查東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，未認真督促從業人員嚴格按作業規程及安全措施要求作業。

　　2.當班帶班領導未全面掌握當班井下的安全生產狀況，未對重點部位、關鍵環節進行檢查巡視，沒有及時發現、制止違章行為。

　　3.礦井對從業人員安全思想教育不夠，從業人員安全意識不強，自我保安意識差。

　　4.煤礦安全監管部門未認真檢查道清煤礦作業規程落實情況。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，這是一起責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及單位的處理建議

　　(一)對事故有關責任人員的處理建議

　　1.孫貴生，群眾，組長，負責東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修現場施工工作。未按《+12/7標高采煤作業規程》要求作業，在處理溜煤槽堵塞時未停止放水出貨，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究責任。

　　2.陸鳳山，群眾，副排長，負責安排東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修工作。未認真督促巷修作業人員嚴格按《+12/7標高采煤作業規程》及-53m巷道翻修措施施工，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予撤職處分。

　　3.莊彥榮，中共黨員，隊長，負責生產一區巷道翻修全面工作。未認真督促巷修作業人員嚴格按《+12/7標高采煤作業規程》及-53m巷道翻修措施施工，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予記大過處分。

　　4.孫元杰，中共黨員，副區長，負責生產一區的安全工作。未認真檢查東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予記大過處分。

　　5.史德軍，中共黨員，區長。負責生產一區全面工作。未認真檢查東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，未認真督促從業人員嚴格按作業規程及安全措施要求作業，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予記大過處分。

　　6.方德鑫，中共黨員，書記，負責生產一區安全教育工作。對從業人員安全思想教育不夠，從業人員安全意識不強，自我保安意識差，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予警告處分。

　　7.武鳳春，中共黨員，副礦長，負責礦井生產準備工作，未認真檢查東翼復采區溜煤上山-53m巷道翻修安全工作情況，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予記過處分。

　　8.王發群，中共黨員，副礦長，負責礦井機電運輸管理工作。事故當班帶班入井，未全面掌握當班井下的安全生產狀況，未對重點部位、關鍵環節進行檢查巡視，沒有及時發現、制止違章行為，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予記過處分。

　　9.李永海，中共黨員，礦長，負責礦井全面工作。對從業人員安全思想教育不夠，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予警告處分，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》 第三十八條第(一)項的規定，建議處上一年年收入19416.97元的30%罰款，即罰款5825元。

　　10.叢顯軍，中共黨員，黨委書記，負責礦井安全宣傳教育工作。對從業人員安全思想教育不夠，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予警告處分。

　　對以上有關責任人員的政紀處分，由通化礦業(集團)有限責任公司落實，是中共黨員的，由通化礦業(集團)有限責任公司黨組織，依據有關規定給予相應的黨紀處分。

　　(二)對地方監管部門有關人員的處理建議

　　1.王偉，中共黨員，白山市渾江區應急管理局煤礦監察大隊隊長，負責渾江區煤礦安全監管執法工作。未認真檢查道清煤礦作業規程落實情況，對事故的發生負有一定責任。建議移交白山市渾江區紀委監委進行處理。

　　2.劉偉，中共黨員，白山市渾江區應急管理局副局長，分管煤礦監管、綜合協調工作。對煤礦監察大隊煤礦監管執法工作監督、檢查不夠，對事故的發生負有領導責任，建議移交白山市渾江區紀委監委進行處理。

　　(三)對事故責任單位的處理建議

　　通化礦業(集團)有限責任公司道清煤礦對從業人員的安全教育不到位，從業人員安全意識不強，自我保安意識差，未按《+12/7標高采煤作業規程》要求作業，導致事故發生，對事故的發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項，處罰款四十萬元的行政處罰。

　　五、事故防范措施建議

　　1.礦井要認真檢查安全工作情況，加強安全風險分級管控，及時消除隱患，嚴格執行《煤礦安全規程》、作業規程和安全技術措施，杜絕違章作業。

　　2.帶班領導要全面掌握當班井下的安全生產狀況，對重點部位、關鍵環節進行檢查巡視，及時發現、制止違章行為。

　　3.礦井要加強安全教育工作。強化安全教育的針對性，提高作業人員安全意識，增強自我保安能力，杜絕類似事故發生。

　　通化礦業(集團)有限責任公司道清煤礦 “9·11”其它事故調查組

　　2021年9月29日