2021年11月4日2時10分左右，溫州興安礦山建設有限公司金昌分公司作業人員在金川集團公司龍首礦采礦四工區作業時發生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡，1人重傷。

　　事故發生后，金川集團公司向金昌市應急管理局進行報告，接報后市應急管理局立即組織人員趕赴事故現場進行勘查。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)，市政府于11月5日成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會參與的事故調查組，同時聘請相關專家提供技術支持。

　　事故調查組嚴格依據“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘查、查閱資料、調查詢問、技術分析，查明了事故發生經過、事故原因，認定了事故性質和責任，提出了處理建議和防范措施。

　　經事故調查組認定，金川集團公司龍首礦“11.4” 是一起一般生產安全責任事故，事故類型為冒頂片幫事故。

　　一、事故相關單位概況

　　(一)金川集團公司龍首礦(以下簡稱“龍首礦”)。龍首礦于1962年6月建礦，主要承擔金川鎳礦Ⅰ礦區和Ⅲ礦區的開采任務，礦區面積2.0541平方公里。現有職工1530人，下設12個工區(其中6個采礦工區，6個輔助生產工區)，內設8個管理職能科室。持有原國土資源部頒發的《采礦許可證》，證號:C1000002015043220138153，有效期至2047年01月17日;持有金昌市應急管理局頒發的《安全生產許可證》，證號:(甘金)FM安許證字(0013)，有效期至2023年8月26日。主要負責人、安全管理人員均取得相應的安全管理資格證書。

　　(二)溫州興安礦山建設有限公司。溫州興安礦山建設有限公司公司成立于2005年12月，具有礦山工程施工總承包壹級資質。持有浙江省應急管理廳頒發的《安全生產許可證》，證書編號：(浙)FM安許證字〔2021〕CCJ013，有效期至2024年8月29日;持有浙江省住房和城鄉建設廳頒發的《建筑業企業資質證書》，證書編號：D233021506，有效期至2021年12月31日。

　　(三)溫州興安礦山建設有限公司金昌分公司(以下簡稱“溫州興安金昌分公司”)。溫州興安金昌分公司成立于2012年9月，主要承擔龍首礦東采區E1105-1105行、中采區、西一采區作業區的采礦、掘進和返修工程?，F有員工360人，設有5個職能科室，15個采礦施工隊，1個后勤維修保障組。主要負責人、安全管理人員均取得相應的安全管理資格證書。

　　二、事故發生經過和救援情況

　　(一)事故經過

　　11月3日21時左右，溫州興安金昌分公司施工隊當班作業人員徐紅章、張學功、張國儒、汪具才、王鵬川等五人到達龍首礦采礦四工區1040中段東1101H采場17分層，由作業班長徐紅章進行工作任務分派。

　　21時10分左右，在龍首礦當班安全員鄧興文，龍首礦采礦四工區現場值班員白亮、當班安全員王碩東等人監護下，作業人員進行檢撬確認，隨后鄧興文等人進入東10號進路掌子面附近查看頂板裂縫情況(上班交接事項)。查看完現場情況，鄧興文等安排作業班長徐紅章再架兩架木棚支護，并要求作業人員未完成支護前不允許進行其他作業，交待完畢后，上述人員又到東12進路(與東10號進路掌子面中心距離約9米)進行檢撬作業。

　　22時50分左右，鄧興文、白亮、王碩東離開作業區域。徐紅章安排汪具才、張國儒到西1101H采場進行打眼放炮作業，徐紅章和王鵬川到東12號進路進行打眼作業，張學功駕駛鏟運機到東10號進路出礦。23時50分左右，東12號進路進行爆破作業。

　　4日1時30分左右，汪具才和張國儒從西1101H采場完成作業返回。徐紅章安排張國儒到1100中段下料，汪具才、王鵬川到東10號進路掌子面進行架棚支護作業，徐紅章和張學功在進路口準備架棚所需木料。

　　2時10分左右，張學功聽到有礦石垮落的聲音，立即喊徐紅章一同到10號進路掌子面查看情況，進去后看到汪具才身體被塌落的礦石掩沒，只有頭露出在外面，王鵬川被塌落礦石埋沒。

　　(二)救援情況

　　事故發生后，徐紅章、張學功與隨后趕來的張國儒一起，用手耙子將垮落礦石撥開后，先后將汪具才、王鵬川兩人抬到距垮落點10米左右位置平放在地上。隨后徐紅章跑到進路外向王碩東電話報告事故情況，接報后王碩東向值班領導白亮電話進行報告，并安排人員到應急庫去取擔架。

　　2時30分左右，王碩東、白亮等人陸續趕到現場，隨后救援人員將汪具才、王鵬川用擔架抬往井口，通過罐籠送至地表。

　　3時20分左右，受傷人員到達地表后，立即被送往金昌市中心醫院救治。

　　4時58分，汪具才經搶救無效死亡。

　　三、人員傷亡和直接經濟損失情況

　　本起事故造成1人死亡、1人重傷，直接經濟損失：45萬元。

　　死亡人員：汪具才，男，36歲，甘肅漳縣人，溫州興安金昌分公司勞務人員;受傷人員：王鵬川，男，45歲，甘肅古浪人，溫州興安金昌分公司勞務人員。

　　四、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　事故發生位置處于東1101H采場17分層東10號進路與東1103H采場17分層西9號進路連接處，兩條進路連接位置充填體頂板存在約1.5米高差，存在粘、夾礦現象。受現場作業空間限制，連接處頂板粘、夾礦未能得到及時辨識和徹底處理，兩名作業人員在連接位置進行架設木棚支護作業時，頂板右側粘、夾礦垮落，是導致事故發生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.溫州興安金昌分公司。未嚴格落實隱患排查治理、安全檢查、支護作業規程等相關規章制度，對作業現場存在的安全隱患沒有及時消除;施工隊未按規定指派作業點安全監護人;現場安全管理缺位;未嚴格執行領導交接班制度，帶班領導不按照制度規定進行交接班，對上一班作業時出現的風險隱患不掌握，造成現場作業情況交接和管理出現斷檔。

　　2.龍首礦采礦四工區。執行隱患排查治理相關制度不嚴格，對作業現場存在的安全隱患作業前準備和防護工作不足，在東10號進路掌子面附近同時出現頂板裂縫和存在粘、夾礦隱患交疊的情況下，未認真分析制定整改措施并及時督促消除。

　　3.龍首礦。安全發展理念樹立不牢固，對作業現場的特殊情況重視不夠，針對東10號進路與西9號進路連接處充填體頂板存在高差，礦巖破碎、完整性差、礦石出現蝕變等情況，未研究制定相應安全防范措施，對東10號進路掌子面附近同時出現頂板裂縫和存在粘、夾礦隱患的風險認識不足，沒有督促制定針對性措施。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　經事故調查分析和責任認定，依照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規，事故調查組提出以下處理建議：

　　(一)對責任單位的處理建議

　　溫州興安金昌分公司未嚴格執行隱患排查治理、領導帶班下井交接班、安全監護等制度，作業現場安全管理缺位，對此次事故的發生承擔主要責任。建議金昌市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條(一)之規定，對溫州興安金昌分公司給予行政處罰。

　　(二)對溫州興安金昌分公司責任人員的處理建議

　　1.徐紅章，溫州興安金昌分公司施工隊班長，未嚴格落實崗位安全責任，在組織作業時未嚴格督促作業人員落實崗位風險隱患辨識，對此次事故的發生負有主要責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，對徐紅章給予行政處罰。

　　2.楊小兵，溫州興安金昌分公司當班安全員，未及時督促消除安全隱患，對作業現場安全管理缺位，對此次事故的發生負有主要責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，對楊小兵給予行政處罰。

　　3.魏永忠，溫州興安金昌分公司施工隊隊長，未嚴格按照《溫州興安金昌分公司安全監護規定》指派當班作業點安全監護人，對此次事故的發生負有重要責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，對魏永忠給予行政處罰。

　　4.韓廣，溫州興安金昌分公司安全經理，未嚴格執行領導帶下井交接班制度，履行帶班下井職責不力，對此次事故的發生負有直接領導責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，對韓廣給予行政處罰。

　　5.鄭攀弟，溫州興安金昌分公司副總經理，東采區安全負責人，未嚴格履行安全管理職責，對發現的安全隱患未督促及時消除，對此次事故的發生負有主要領導責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條(一)之規定，對鄭攀弟給予行政處罰。

　　6.吳西湖，溫州興安金昌分公司負責人，對本單位安全管理規章制度督促落實不力，對發現的安全隱患未督促及時消除，對此次事故的發生負有重要領導責任。建議金昌市應急管理局依據《安全生產法》第九十五條(一)之規定，對吳西湖處以上一年度收入40%的行政處罰。

　　(三)對龍首礦責任人員的處理建議

　　1.王碩東，龍首礦采礦四工區現場當班安全員，未嚴格履行作業現場安全管理職責，未在現場督促及時消除安全隱患，對此次事故的發生負有重要責任。建議由龍首礦參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(一)(七)之規定，給予王碩東行政記過處分。

　　2.白亮，龍首礦采礦四工區副主任、現場值班員(副科級)，未嚴格履行作業現場安全管理職責，對安全隱患可能造成的后果預判不夠，未在現場督促及時消除事故隱患，也未指定專人現場監督落實整改，對此次事故的發生負有主要領導責任。建議由龍首礦參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(一)(七)之規定，給予白亮行政記過處分。

　　3.和乾元，龍首礦采礦四工區分管安全副主任(副科級)，未嚴格落實屬地管理責任、督促外來施工單位嚴格落實安全管理制度，未及時組織消除生產安全事故隱患，對此次事故的發生負有主要領導責任。建議由龍首礦參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(一)(七)之規定，給予和乾元行政警告處分。

　　4.彭倫，龍首礦采礦四工區主任(正科級)，未督促做好外來施工單位安全管理，未及時組織消除生產安全事故隱患，對此次事故的發生負有主要領導責任。建議由龍首礦參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(一)(七)之規定，給予彭倫行政警告處分。

　　5.馮濤，龍首礦副總工程師(副處級)，負責東采區的采掘工程質量、通風、充填并協助管理現場生產安全，對東10號進路與西9號進路連接處充填體頂板存在高差、應力集中，礦巖完整性差、礦石出現蝕變等情況，未研究制定相應措施保證安全生產，未及時督促消除生產安全事故隱患，對此次事故的發生負有重要領導責任。建議金川集團公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條(一)(七)之規定，給予馮濤行政警告處分。

　　6.張忠，龍首礦分管安全副礦長(副處級)，對東10號進路與西9號進路連接處充填體頂板存在高差、應力集中，礦巖完整性差、礦石出現蝕變等情況，未研究制定相應措施保證安全生產，對本單位安全管理人員不嚴格履職情況失察失管，對此次事故的發生負有重要領導責任。建議張忠向龍首礦做出書面檢查。

　　六、事故防范措施

　　(一)壓實安全生產責任。堅決貫徹“安全第一、生命至上”理念，全面壓實覆蓋全員的安全生產責任制，加強責任制落實情況的監督考核。加強對作業現場的安全監護和管理，嚴禁冒險作業、違章作業等行為。綜合運用檢查、考核等手段，有效防止制度落實不嚴格、執行制度流于形式等情況，堵住安全管理存在的漏洞。

　　(二)開展隱患排查治理。發動全員參與，對作業場所存在的安全隱患全面摸排梳理，深入徹底開展安全隱患排查治理，及時消除事故隱患。特別是在重點場所、復雜環境、特殊位置作業時，要仔細進行隱患排查和風險評估，制定針對性強的防護措施，切實保障作業安全，堅決做到不安全不施工。

　　(三)深刻吸取事故教訓。召開全員警示教育會議，結合近期發生的多起事故，深入剖析事故原因，認真反思暴露出的問題，切實制定有效的改進措施，時刻繃緊安全生產這根弦，將安全理念貫穿生產全過程，堅決防范和遏制事故發生。

　　金川集團公司龍首礦“11.4”事故調查組

　　2021年12月3日