寧夏瑞鴻韋二礦業有限公司（韋二南井） “2 ·10”一般頂板事故調查報告
寧夏瑞鴻韋二礦業有限公司(韋二南井) “2·10”一般頂板事故調查報告
寧夏瑞鴻韋二礦業有限公司(韋二南井) “2·10”事故調查組
2025年3月 2025年2月10日19時24分許，寧夏瑞鴻韋二礦業有限公司(韋二南井)(以下簡稱韋二南井)110206綜采工作面發生一起頂板事故，造成1人遇難，直接經濟損失196.2萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》有關規定，成立了由國家礦山安全監察局寧夏局牽頭，同心縣應急管理局、公安局、總工會參加的韋二南井“2·10”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并聘請專家參與事故調查。同時，邀請同心縣紀委監委派員參加。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過查閱資料、現場勘驗、調查取證等方式，認定事故的性質和事故責任，查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，提出對事故責任者的處理建議及防范和整改措施建議。
經調查認定，韋二南井“2·10”事故是一起因現場作業人員違章作業造成的一般頂板生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位概況
1.寧夏瑞鴻能源有限公司(上級公司)基本情況。寧夏瑞鴻能源有限公司2024年7月成立，隸屬于內蒙古瑞鴻清潔能源有限責任公司，公司主營業務為煤炭開采、道路貨物運輸、煤炭及制品銷售、煤炭洗選、道路貨物運輸站經營、選礦、緊急救援服務。公司現有煤礦2處，分別為韋二南井、韋二北井，洗煤廠1處。設置有綜合管理部、人資企管部、財務部、物資部、銷售部、安全生產部、運營管理部等職能部室。
2.韋二南井基本情況。韋二南井隸屬于寧夏瑞鴻能源有限公司。2009年8月，韋二煤礦開工建設。2016年1月，韋二煤礦停止建設。2020年4月，經自治區發展改革委批準，礦井建設模式由“一礦一井”調整為“一礦兩井”，分南、北井建設，其中韋二南井設計生產能力90萬噸/年，韋二北井設計生產能力120萬噸/年。
2020年12月，自治區發展改革委對韋二南井聯合試運轉進行備案。2022年8月，韋二南井取得安全生產許可證。2024年7月，寧夏瑞鴻能源有限公司通過司法拍賣取得韋二煤礦采礦權。2024年9月，寧夏瑞鴻能源有限公司成立子公司寧夏瑞鴻韋二礦業有限公司，用于韋二南井生產經營管理。2024年10月，分別取得采礦許可證、安全生產許可證。
礦井屬高瓦斯礦井，煤塵有爆炸危險性，屬不易自燃煤層，水文地質類型為中等。采用斜井開拓方式，共布置3條井筒，通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式。共布置2個綜采工作面、8個掘進工作面，建立了瓦斯抽采系統、監測監控系統、人員定位系統、通訊聯絡系統、壓風自救系統、供水施救系統、緊急避險等系統。
3.110206綜采工作面基本情況。該工作面2023年10月5日完成安裝，11月8日開始回采，采用走向長壁后退式采煤法，一次采全高綜合機械化采煤工藝，采用全部垮落法管理頂板。采煤機型號為MG500/1210-AWD1型，刮板輸送機型號為SGZ764/800，轉載機型號為SZZ764/200，破碎機型號為PLM1000/132，液壓支架采用ZY6000/13/28兩柱掩護式，支架最大高度2800mm，最小高度1300mm，支架最小寬度1430mm，最大寬度1600mm，支架初撐力4452KN,支架工作阻力6000KN，支架平均支護強度0.83～0.90MPa。工作面走向長770m，傾斜長182m，煤厚平均2.1米。截止事故發生已回采459m，剩余311m。
(二)事故發生單位安全管理情況
1.寧夏瑞鴻能源有限公司安全管理情況
(1)安全管理機構。公司成立以總經理為組長、副總經理和總工程師為副組長，各部門、子公司負責人及相關人員組成安全生產委員會。設立安全監察部為專職安全管理機構，配備7名安全生產管理人員，設置有分管安全工作的副總經理，所屬韋二南井配有分管安全工作的專職領導(安全副礦長)。
(2)安全檢查、隱患排查情況。2024年10月1日至2025年2月10日，組織對韋二南井開展各類安全隱患排查治理14次，其中110206綜采工作面查出8條隱患和問題，已整改完畢。
2.韋二南井安全管理情況
(1)安全管理機構。韋二南井設置7個職能部室(中心)：調度指揮中心(含信息化)、安全管理部、生產技術部、地測部、通防部、機電動力部、綜合部;6個生產區隊：綜采一隊、綜采二隊、掘進一區、掘進二區、開拓工區、準備隊;6個輔助區隊：機電隊、運輸隊、通風隊、探放水隊、瓦斯抽采隊、機修廠;五職礦長配置齊全，安全管理人員83人，特種作業人員281人，均持證上崗。
(2)安全檢查、隱患排查情況。2024年10月1日至2025年2月10日，組織開展各類安全隱患排查治理8次，其中110206綜采工作面查出6條隱患和問題，已整改完畢。
(3)安全管理及教育培訓情況。韋二南井設置安全管理機構，配備五職礦長和專職安全管理人員,建立了安全風險分級管控和事故隱患排查治理雙重預防機制。制定了年度培訓計劃，企業負責人、安全生產管理人員、特種作業人員取證、復審由有資質單位組織培訓并經考核合格后發證，其他從業人員、新入職人員崗前安全培訓由韋二南井自行組織培訓;作業規程、操作規程、安全技術措施等由專業部室、區隊負責組織。
(三)事故發生經過
2025年2月10日中班，綜采一隊隊長馬某主持召開班前會，安排副隊長韓某某等19人完成當班生產任務。韓某某等人于16時20分左右達到作業地點。由于6#、7#、8#液壓支架范圍頂板破碎，韓某某現場安排先支護頂板，至17時15分維護結束，采煤機開機開始下行割煤。接班時采煤機在17#-27#液壓支架處。
19時20分許，副班長齊某某與采煤機司機王某操作采煤機割完機頭后，上行掃浮煤運行至4#-14#液壓支架處。由于運順皮帶機尾跑偏皮帶撒煤，采煤機停機，韓某某去處理運順皮帶機尾跑偏。采煤機停機后，負責8#液壓支架范圍頂板維護工作的支架工馬某某，看見8#液壓支架底梁下吊掛的單體支柱吊掛歪斜、影響采煤機割煤，便爬上采煤機去處理，突然頂板掉落一大塊矸石,馬某某見狀隨即從采煤機上跳下，在9#液壓支架處的齊某某聽見頂板有異響，及時閃躲在9#液壓支架立柱后，馬某某被大塊矸石(長2.1m,寬1.2m,厚0.5m)擠壓在8#液壓支架立柱間。負責3#液壓支架范圍頂板維護工作的支架工馬某某從下方約8m遠聽見響聲，立即上來與齊某某等人展開救援。
(四)事故現場情況
事故發生在韋二南井110206綜采工作面8#液壓支架處，工作面6#、7#、8#液壓支架范圍頂板破碎漏頂，頂板直接頂為粉砂巖，厚度約1.16m，基本頂為細粒砂巖，厚度約9.91m。為預防工作面頂板破碎漏頂，制定了《韋二南井110206綜采工作面過頂板破碎帶安全技術措施》，采用液壓支架前探捆綁單體液壓支柱加木板梁蓬頂臨時支護頂板。事故發生后，片幫漏頂區域7#-16#液壓支架范圍長約13m，寬約1.1m，高約2-3m。
(五)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人遇難，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，直接經濟損失共計196.2萬元。
二、事故應急處置情況
(一)事故信息接報和響應情況
2月10日19時24分，當班安檢員尹某向調度指揮中心匯報了事故情況，調度指揮中心按照事故報告程序分別給礦井及上級公司相關負責人作了匯報。19時45分，礦井啟動應急響應。20時06分，礦井向同心縣應急管理局匯報。20時11分，向吳忠市應急管理局匯報。20時18分，向國家礦山安全監察局寧夏局匯報。
事故發生后，國家礦山安全監察局寧夏局、自治區應急管理廳、吳忠市應急管理局、同心縣應急管理局等有關部門負責同志第一時間趕赴事故現場指導處置工作。
(二)事故現場應急處置情況
事故發生后，韓某某組織人員用3層鋼筋網片制作的簡易擔架將傷者抬出工作面至運輸順槽設備列車處，將簡易擔架平鋪在礦車上，用礦車推至+1095m車場，又人工抬至11采區軌道上山下部車場，再將簡易擔架平鋪在礦車上。人工推至+1050m軌道石門3號聯巷口，遇到礦山救護小隊，礦山救護小隊現場實施救助后，采用平板車推至副斜井井底，又用副井絞車提升至地面。20時33分，馬某某被運至地面。
(三)醫療救治和善后情況
20時33分，馬某某到達地面后立即送往同心縣韋州鎮新泰康醫院救治。21時02分，轉往寧夏醫科大學總醫院附屬醫院救治。23時10分，經搶救無效宣布死亡。
事故發生后，韋二南井與遇難人員家屬達成補償協議，善后事宜已處理完畢。
三、事故原因分析
(一)直接原因
事故的直接原因：支架工馬某某爬上采煤機處理單體支柱時，被突然掉下的大塊矸石擠壓導致事故發生。
(二)間接原因
1.重大災害治理不到位。綜采工作面不能連續回采，只能采取分段割煤，釋放瓦斯，導致引起應力集中，煤壁松軟片幫，形成傘檐，導致架前空頂
2.安全教育培訓不到位。現場作業人員安全意識淡薄，自保互保聯保意識差，在未仔細觀察頂板狀況確認安全的情況下進入片幫漏頂危險區域處理松動的單體支柱。
3.安全風險研判不到位。對綜采工作面頂板破碎，片幫漏頂嚴重，綜采支架未設護幫板等風險重視不夠，未及時采取注漿加固、臨時支護等管控措施。
4.安全監督檢查不到位。未認真分析不同作業環境、支護工藝等方面存在的技術和管理漏洞，對現場出現的違規操作、安全隱患缺乏有效監督。
四、對有關責任人員和責任單位的處理建議
事故調查組依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》等有關規定，對事故發生單位韋二南井提出了給予行政罰款的處理建議。對礦井主要負責人等6名有關責任人員分別提出了給予行政處罰的處理建議。
五、事故整改和防范措施
(一)強化作業安全管理。要重點對頂板管理開展專項風險辨識和隱患排查，嚴格執行敲幫問頂，嚴禁空頂作業，嚴格監督執行，切實把各項規程和措施內容落實到班組和崗位，堅決杜絕違章作業行為發生。
(二)深刻吸取事故教訓。要針對事故暴露出的問題進行全面反思和整改，加強各崗位、各工種的警示教育和安全管理，嚴格落實安全生產責任制和崗位責任制，做到無視頻不作業，實現從“被動治理”到“主動防控”的轉變。
(三)加大重大災害治理力度。要采用綜合治理瓦斯措施，做到超前預抽，抽采達標，一面一策。對區域瓦斯治理效果，應經過第三方安全中介機構進行鑒定，符合安全開采條件后方可進行回采。
(四)加強安全培訓教育。要開展針對性培訓教育，提高從業人員遵章守紀意識、提升崗位操作技能和應知應會水平，增強自保互保意識和安全防范能力。
