安微省淮河能源控股集團有限責任公司潘二煤礦2·17一般頂板事故調查報告
安微省淮河能源控股集團有限責任公司潘二煤礦"2·17"一般頂板事故調查報告
2025年2月17日11時許，安徽省淮河能源控股集團有限責任公司潘二煤礦(以下簡稱潘二煤礦)-650m回風石門(二)掘進工作面巷道在處理漏頂過程中發生冒頂事故，造成13人被困，其中1人遇難、2人受傷，事故直接經濟損失194.97萬元。
事故發生后，國家礦山安全監察局黨組書記、局長黃錦生，省委書記梁言順和省長、常務副省長等領導第一時間作出批示，要求科學組織現場救援，全力搜救人員和治療傷者，做好家屬安撫，抓緊查明事故原因，依法依規嚴肅處理，舉一反三加強煤礦安全管理，嚴格落實安全生產責任，堅決防范此類事故。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全生產條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等相關法律法規規定，按照國家礦山安全監察局對該起事故提級調查和掛牌督辦的要求，2025年2月24日國家礦山安全監察局安徽局(以下簡稱安徽局)組織安徽省能源局、淮南市應急局、淮南市公安局、淮南市總工會成立潘二煤礦“2·17”一般頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對事故進行提級調查，并聘請4名專家參與調查，同時邀請淮南市紀委監委派員介入事故調查。
事故調查組下設管理組、技術組(專家組)、應急評估組和綜合組，按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過調閱資料、詢問人員、查看視頻、聽取錄音、現場勘查等方式，查明了事故經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，依法依規提出了對事故有關責任人員、責任單位的處理建議及事故防范和整改措施。
經調查認定，潘二煤礦“2·17”一般頂板事故是一起因掘進工作面過斷層滯后淋水發生初次漏頂，在漏頂區域架設支架時，頂板二次垮落造成人員被埋致死的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位有關情況1.潘二煤礦上級公司情況
淮河能源控股集團有限責任公司(以下簡稱淮河能源控股集團)位于安徽省淮南市，為省屬國有企業，是淮南礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業集團)控股股東，與淮南礦業集團一體化運行，設置有安全監管部(安全監察局)等17個職能部門、物資采供中心等12個服務支持機構及西部煤電集團等25個二級子分公司，生產經營涉及煤炭、電力及天然氣生產銷售等產業。現有12對礦井，其中淮南礦區9對，核定產能5490萬噸;蒙西鄂爾多斯3對，核定產能2300萬噸。
2.潘二煤礦有關情況
(1)基本情況
潘二煤礦隸屬于淮河能源控股集團，位于安徽省淮南市潘集區，2019年原潘二礦和潘四東礦進行資源整合，2021年完成整合，整合后礦井名稱為潘二煤礦，核定生產能力為5.0Mt/a，分為潘二區和潘四東區，井田面積29.96km2。事故發生前礦井處于正常生產狀態，屬證照齊全生產礦井。
礦井位于潘集背斜東段，潘四東區位于潘集背斜與尚塘～耿村集向斜共翼部位。背斜北翼地層整體呈現單斜構造，傾向北東,地層走向北西55～70°。礦井地質及水文地質類型均為極復雜型,井田內共發現斷層874條，其中正斷層601條，逆斷層273條;主要充水水源為底板灰巖水、頂板砂巖水、老空區水等，正常涌水量198m3/h、最大涌水量243m3/h。礦井井田內共有可采煤層15層，其中13-1、8、7-1、5-2、4-1、3和1煤層為主要可采煤層。礦井目前主要開采5-2、4-1、3和1煤層，均為突出煤層，各煤層自然發火傾向性為容易自燃～自燃，均有煤塵爆炸危險。礦井為煤與瓦斯突出礦井，2024年礦井絕對瓦斯涌出量為74.56m3/min，相對瓦斯涌出量為17.52m3/t。
(2)開拓部署及生產系統現狀
礦井采用立井、主要石門和大巷開拓方式。分兩個水平，一水平標高潘二區為-530m，潘四東區為-650m;二水平標高暫定-800m，暫未開拓。采用走向長壁、頂板自然垮落、后退式綜合機械化采煤方法。采掘活動分布在一水平東一采區、西二采區、西四采區、西四A組煤以深采區等采區。事故發生時，井下布置有3個采煤工作面、16個掘進工作面。礦井安裝有KJ218X安全監控系統和KJ133型人員區域位置監測系統，建立有緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡、應急廣播等系統。
潘二煤礦在冊職工4681人，配有礦長、黨委書記、總工程師和分管安全、掘進、采煤等工作的副礦長，配有安全、掘進、采煤等16名副總工程師;設置有安全監察科、生產技術科等15個科室;設置有采煤一隊、開拓一區、通風區、抽排一區、信息中心等29個生產區隊。其中開拓一區設有區長1名、書記1名、副區長2名、技術主管2名、技術員2名，下設1個機電隊、3個生產隊，全區共計201人。開拓一區101隊負責-650m回風石門(二)掘進作業，采用盾構機施工，設隊長1名、副隊長4名，4名副隊長輪流帶班。煤礦建立有全員安全生產責任體系，制定有隱患排查治理、安全技術措施審批、主要災害預防管理等安全生產規章制度及相關操作規程、作業規程。
(二)事故地點情況1.事故地點基本情況
事故地點位于-650m回風石門(二)掘進巷道距工作面迎頭約586m處。-650m回風石門(二)掘進工作面位于潘四東區，該巷道為西四采區回風系統巷道，設計長度2260m，標高-628.0m～-614.8m，巷道位于11煤至8煤之間，主要層位為砂巖及砂質泥巖。巷道下距8煤頂板法距10m～63m，8煤均未回采;上距11-1煤底板法距25m～65m，11-2煤1121(1)工作面已于2010年5月31日回采完畢，工作面過DF1斷層期間破底7m。巷道采用錨網(索)噴支護，于2024年11月1日開始采用直徑5.5m盾構機施工，截至2025年2月16日夜班，已施工1413m。事故地點示意圖(見圖1)。
2.事故地點災害治理情況
(1)隱蔽致災因素普查及治理情況
該礦按要求開展隱蔽致災因素普查工作，2024年9月編制了《2025-2029年隱蔽致災因素普查治理報告》，其中，-650m回風石門(二)工作面斷層控制可靠，穿過DF13、DF20、SFh-4、DF1、f1、FG-1、DF22、FX共8條斷層。 
圖1事故地點平面示意圖
-650m回風石門(二)施工過程中受上覆1121(1)工作面采空區積水威脅，預計積水量8384m3，為消除采空區積水威脅，自2024年10月21日開始放水，至2024年12月24日，共施工2個鉆孔，累計放水量9849m3，放水效果經評價合格。2025年2月3日，事故地點出現淋水成線現象。經判定為砂巖裂隙水，無突水威脅。
(2)事故地點巷道支護及礦壓監測情況
2024年9月，礦生產技術科編制了-650m回風石門(二)及聯巷掘進工作面初始支護設計。2024年11月，礦生產技術科編制了-650m回風石門(二)支護正式設計。要求當巷道過斷層、應力集中區等特殊地段時，頂板錨索每排布置5根錨索，錨索間距1000mm，排距800mm，錨索規格Ф21.8mm×6300mm;密切關注頂板巖性變化，及時更改錨索長度，保證錨索生根在穩定巖層內不小于1.2m。
2024年12月26日，-650m回風石門(二)過DF1、DF2前編制了《-650m回風石門(二)過DF1、DF2斷層施工安全技術措施》。要求過斷層期間采用長Ф21.8mm×3000mm短錨索代替錨桿支護，間排距為800mm×800mm;長錨索每排3根，規格仍為Ф21.8mm×6300mm，間排距調整為1800mm×1300mm(見圖2)。
2025年2月16日，-650m回風石門(二)掘進工作面在DF1斷層附近漏頂，開拓一區編制了《-650m回風石門(二)補充施工安全技術措施》。要求獨頭巷道后部發生冒頂，必須由外向里進行修護作業，嚴禁由里向外進行作業;施工木垛時每層木垛都要用鈀釘進行固定;在漏頂段進行套棚施工，
圖2過斷層巷道支護斷面圖
在漏頂范圍前后2m架O型棚，措施中未對手拉葫蘆的安裝使用作出詳細說明。
通過調查取證及查閱相關資料：開拓101隊對-650m回風石門(二)掘進工作面作業規程及過DF1、DF2斷層施工安全技術措施按要求進行了貫徹學習,未對《-650m回風石門(二)補充施工安全技術措施》及時組織貫徹學習。
-650m回風石門(二)過DF1斷層區域時，頂板實際采用了Φ21.8×3000mm的短錨索代替錨桿支護，間排距為800mm×800mm，頂部錨索間排距1600mm×1300mm，支護材料及附件符合要求。礦壓觀測除5#測站(位于G8點前80m)頂部錨桿載荷增加12MPa外，其余測站監測值均無明顯變化。
掘進工作面過斷層區域未按要求對錨桿、錨索施工質量進行抽檢，班組自檢未做到逐根檢測，區隊日檢、礦抽檢不全。巷道冒頂處巷道頂板以上5.5m-8m為泥質粉砂巖，部分錨索(Ф21.8mm×6300mm)尾部錨固于斷層下盤中的泥質粉砂巖中，未錨固在較為穩定的細中粒砂巖中。
(三)事故發生經過
2月16日10時許，開拓101隊副隊長尹某發現事故地點有碎矸石隨淋水從鋼筋網眼掉落。13時41分，測氣員任某某向調度所匯報，事故地點風筒被巷道頂板掉落的矸石砸脫節。14時25分，安監員彭某某匯報，事故地點巷道右側漏頂(長3m×寬2m×高0.8m)，現場掛牌整改，開拓資深主管唐某某到現場了解情況，和相關人員研究處理方案。16日晚開拓副礦長韓某某、開拓一區區長陳某某組織現場處置，沿巷道右幫，在漏頂處里、外各架設好一組木垛，架設施工平臺，搭設工字鋼梁。
2月17日7時20分，開拓101隊副隊長尹某主持召開班前會，當班出勤22人。9時許，早班人員到達施工地點。副隊長康某某進行任務分工，組織施工。計劃在工字鋼梁上方密鋪道木形成臨時棚，臨時棚用手拉葫蘆吊起，用錨索固定以封堵漏頂區域。事故當班開拓資深主管唐某某、開拓一區黨支部書記丁某現場跟班負責指揮協調。
10時40分，康某某、尹某、李某、袁某某、李某某站在施工平臺上，準備在漏頂處巷道里口使用兩個手拉葫蘆將臨時棚升起接頂。此時袁某某、李某某站在施工平臺外口邊緣傳遞錨鏈，康某某站在施工平臺上的偏中邊緣靠近單軌吊梁處觀察頂板情況，尹某、李某站在施工平臺上的里口邊緣觀察起吊的手拉葫蘆情況;鄭某某在迎頭向漏頂處轉運鋼筋網片，測氣員武某某在迎頭檢查瓦斯。11時許，李某、武某某等8人使用兩個固定于支護錨索上的手拉葫蘆起吊臨時棚，正在起吊時發生冒頂(見圖3)，尹某、李某、康某某被冒落的矸石掩埋。
(四)事故現場勘查情況
巷道偏右側(面向迎頭)上方形成不規則的倒漏斗狀空洞，高約7.6m，長約5.6m，寬約3.3m。左側(面向迎頭)巷道頂板未冒落，有高1.6m，寬1.2m的通道。
巷道冒高超過錨索長度范圍內的中頂錨索為全脫落狀態，靠近巷道左側(面向迎頭)冒落矸石處有2根已脫落錨索，錨索尾部有殘留的錨固劑;4根未脫落錨索為右側(面向迎頭)支護錨索(見圖4)，托盤未脫落;現場未見破斷錨(桿)索。
圖3-650m回風石門(二)冒頂區域人員位置平剖面圖
圖4現場勘查照片
二、事故應急處置及評估情況
(一)事故報告情況
2月17日11時37分，潘二煤礦先后向安徽局、淮南市應急管理局電話報告，潘二煤礦-650m回風石門(二)盾構機作業線在處理漏頂過程中發生冒頂，有人員被困。淮南市應急局、安徽省能源局、安徽局接到事故信息，按規定及時進行了上報。
(二)事故應急處置情況
事故發生后，現場職工積極開展自救互救。里口被困人員發現被冒落矸石埋壓的人員后，第一時間將2名被埋人員救出。11時54分被困12人(2人受傷)通過冒頂區域左側通道撤出被困區域，仍有1人失聯。
接到井下現場事故報告后，潘二煤礦立即啟動應急預案，成立應急救援指揮部，召請醫院和救護隊參加事故救援。淮河能源控股集團有關負責人趕赴事故煤礦，參與事故搶險救援。安徽局、安徽省能源局及淮南市政府有關負責同志到現場指導。現場采取在超前支護的掩護下扒矸清理作業救援方案，2月20日18時35分，現場救援人員發現失聯人員。
(三)事故善后處置情況
事故發生后，現場應急救援指揮部設立善后處理組，對受傷人員全力組織醫治，經工傷傷情界定李某為輕傷，于3月21日出院;尹某未達工傷傷情界定標準，于2月26日出院。同時全力安撫遇難家屬情緒，于2月24日與工亡職工家屬達成一致意見，并簽訂《工傷事故善后處理協議書》。
(四)事故應急處置評估
事故發生后，地方黨委政府和有關部門高度重視，領導干部趕赴事故現場、靠前指揮;潘二煤礦及時組織現場職工積極開展自救互救，救援隊伍響應迅速，堅持科學施救、安全施救，全力救治傷員和搜尋失聯人員。各部門、各單位密切配合，搶險救援工作安全、有序開展。
三、事故直接原因及分析
(一)直接原因
潘二煤礦-650m回風石門(二)DF1斷層處頂板破碎，
發生漏頂，作業人員違規在漏頂區域使用手拉葫蘆起吊臨時棚時，頂板垮落造成人員被埋致死。
(二)原因分析
1.巷道漏頂區域頂板巖石破碎。DF1斷層受上覆采空區積水、砂巖裂隙水長期侵滲，盾構機掘進擾動頂板，斷層破碎帶范圍透水性增加(2月3日出現滯后淋水)。淋水降低了巖層硬度及巖石摩擦系數，弱化了斷層帶巖層抗剪強度，對錨索的粘結強度、錨固力造成破壞，發生第一次漏頂。
2.漏頂處置不規范。在處理漏頂時，未考慮到漏頂區域頂板巖石破碎、錨索生根不牢、頂板二次垮落風險，作業人員違規在漏頂區域架設支架，將手拉葫蘆固定在漏頂附近的支護錨索上，起吊臨時棚，加劇頂板二次垮落。
四、事故間接原因及暴露出的問題
(一)風險管控不全面。潘二煤礦2月3日DF1斷層處淋水增大后，僅對工作面受水害威脅情況進行分析，未分析頂板老空水及砂巖裂隙水滲入斷層對頂板支護的影響。2月16日初次漏頂后，未分析支護失效、漏頂區域二次垮落的安全風險并采取管控措施。
(二)支護技術管理不嚴格。潘二煤礦未按掘進地質說明書的要求，對斷層進行注漿加固;-650m回風石門(二)過DF1和DF22斷層施工安全技術措施支護參數無理論計算依據，未進行驗算。未對《-650m回風石門(二)補充施工安全技術措施》及時貫徹學習。
(三)隱患排查治理不深入。斷層影響區巖性破碎，裂隙發育，潘二煤礦未排查出未注漿加固的安全隱患;DF1斷層區域出現滯后淋水未及時采取針對性支護措施。
(四)掘進巷修施工管控不到位。潘二煤礦未嚴格執行巷修作業必須由外向里的有關規定，施工木垛未用鈀釘固定。巷道掘進過程中未對錨桿、錨索逐根逐排進行編號管理;“班組自檢、區隊日檢、礦井抽檢”管控制度執行不到位，過斷層期間班組自檢未對錨桿(索)逐根進行檢測，區隊日檢、礦井抽檢未按要求進行。
五、對事故有關責任人員、責任單位的處理建議
通過對事故的調查分析，依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全生產條例》等規定，對事故有關責任人員、責任單位的責任認定及處理建議如下:
(一)對事故有關責任人員處理建議
事故共對14名相關責任人員提出處理建議。其中，對潘二煤礦礦長、黨委書記、總工程師、安全副礦長等12人分別給予黨紀政務處分、行政罰款、暫停其安全生產知識和管理能力考核合格證。
(二)對事故有關責任單位的處理建議
潘二煤礦安全管理不力，對事故發生負有責任。依據《煤礦安全生產條例》第六十七條第(一)項規定，建議處70萬元罰款。
以上罰款由國家礦山安全監察局安徽局組織實施;暫停安全生產知識和管理能力考核合格證由安徽省能源局組織實施。
六、事故防范和整改措施
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產安全事故，提出如下措施建議：
(一)加強安全風險研判，提高風險管控能力。潘二煤礦要強化巷道支護設計及施工過程中頂板風險辨識，對斷層帶、應力集中區、淋水區等特殊區段開展一次專項風險辨識，系統分析研判上覆采空區積水、斷層、圍巖變化等致災因素疊加風險，制定有針對性管控措施，開展專題培訓教育，提升全員風險辨識和管控能力，有效防范化解各類風險。
(二)加強支護設計管理，落實技術管理措施。潘二煤礦要健全支護設計管理制度，結合盾構機施工要求，科學合理、動態調整支護設計，確保支護強度。規范作業規程和安全技術措施編制和審查，強化規程措施宣貫和落實。持續推進巷道掘進由被動過斷層向超前治理轉變，過斷層時必須按相關規定進行注漿加固。
(三)加強施工過程管控，提高巷道支護質量。潘二煤礦要嚴格錨桿支護巷道巡查，執行“班組自檢、區隊日檢、礦井抽檢”三級質檢制度，加大支護質量抽檢，提升支護質量。根據圍巖條件合理布置礦壓監測站，合理設置預警值及臨界值，加強斷層帶、應力集中區、淋水區等特殊區段礦壓監測。發現異常及時修改支護設計，調整支護參數、改變支護形式。
(四)深刻吸取事故教訓，切實提高思想認識。淮河能源集團公司要深刻吸取近年一通三防、頂板、機電運輸事故教訓，從安全思想、管理、技術、作風等方面系統分析研判安全生產中深層次問題，進一步完善并嚴格安全管理制度，有效防范安全工作中認不清、想不到、易忽視的突出問題和風險隱患，杜絕類似事故發生。
潘二煤礦“2.17”一般頂板事故調查組
2025年4月1日
